Enterografia por ressonância magnética: entenda a cobertura pelo plano de saúde

Saiba quando a enterografia por ressonância magnética deve ser coberta pelo plano de saúde e como agir em caso de recusa de custeio do procedimento

A enterografia por ressonância magnética é um exame de alta complexidade que permite analisar com precisão o intestino delgado.

Por meio desse procedimento, é possível diagnosticar doenças como a de Crohn e a retocolite ulcerativa, entre outras condições que afetam o sistema digestivo.

Em alguns casos, os planos de saúde acabam recusando o custeio da enterografia por ressonância magnética.

No entanto, decisões judiciais têm reconhecido o direito à cobertura do exame quando há prescrição médica devidamente justificada.

Isto porque a negativa de exames indicados pelo médico pode prejudicar o tratamento e comprometer o diagnóstico do paciente.

Por isso, é importante entender em quais situações o convênio deve autorizar a enterografia por ressonância magnética.

Quer saber como funciona essa cobertura e o que fazer em caso de recusa? Continue a leitura e descubra seus direitos sobre o exame.

O que é a enterografia por ressonância magnética e para que serve?

A enterografia por ressonância magnética é um exame de imagem que permite visualizar, com detalhes, o intestino delgado e outros órgãos do abdômen inferior.

Também conhecida como enterorressonância, ela serve para diagnosticar diversas condições que afetam, principalmente, o intestino delgado, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa.

A enterorressonância é realizada com o paciente deitado em uma maca que desliza para dentro da máquina de ressonância magnética. O exame pode ser feito ou não com o uso de contraste na veia ou ingerido, conforme a recomendação médica.

Quanto custa o procedimento?

O preço da enterografia por ressonância magnética varia de acordo com o local de realização, o laboratório escolhido e a complexidade do exame, podendo ir de R$ 800 a mais de R$ 3 mil.

Plano de saúde cobre a enterografia por ressonância magnética?

Sim. O plano de saúde deve cobrir a enterografia por ressonância magnética sempre que houver recomendação médica expressa para a realização do exame.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.

A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, por exemplo, estão incluídas na listagem de doenças, sendo seus CID K50 e K51, respectivamente.

Em situações de negativa do convênio, existem mecanismos legais que podem ser utilizados para buscar a cobertura do exame, sempre com análise individualizada de cada caso.

Continue lendo para entender.

Por que os planos de saúde negam a cobertura deste procedimento?

Alguns planos de saúde podem cobrir a doença, mas recusar o custeio da enterografia por ressonância magnética quando o exame é prescrito.

A principal justificativa para a negativa é que o procedimento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e, portanto, não possui cobertura obrigatória.

É importante lembrar que o rol da ANS indica a cobertura prioritária dos planos, mas não contempla todos os exames ou tratamentos existentes. O processo de atualização da lista pode levar tempo e nem sempre acompanha as descobertas médicas.

A legislação dos planos de saúde prevê que, em determinadas situações e mediante recomendação médica fundamentada, procedimentos não incluídos no rol da ANS podem ser considerados para cobertura, de acordo com avaliação técnica.

Dessa forma, a enterografia por ressonância magnética é reconhecida como exame válido para o diagnóstico de diversas condições e, portanto, pode ter cobertura do plano de saúde.

Como a Justiça se posiciona sobre a negativa do plano de saúde?

Decisões judiciais indicam que, em determinadas situações, é possível questionar a recusa do plano de saúde ao custeio da enterografia por ressonância magnética.

Em regra, o Judiciário tem analisado cada situação considerando a prescrição médica e a necessidade do procedimento, avaliando aspectos como a justificativa da operadora, a recomendação médica e o respaldo técnico-científico do exame.

Em algumas ações, o Judiciário determinou que planos de saúde custeassem integralmente exames de enterografia por ressonância magnética quando houve prescrição médica adequada, reconhecendo a importância do procedimento para o diagnóstico e tratamento do paciente.

Em outros casos, tribunais confirmaram a recusa do plano como indevida, analisando a indicação médica e o respaldo técnico-científico do exame, reforçando a possibilidade de proteção do direito à saúde do beneficiário.

O que fazer se o plano recusar cobrir a enterografia por ressonância magnética?

Em algumas situações, planos de saúde podem recusar o custeio de exames, mesmo quando há prescrição médica. Nesses casos, existem mecanismos legais para buscar a cobertura da enterografia por ressonância magnética.

A Justiça tem analisado pedidos de cobertura considerando fatores como a recomendação médica e o respaldo técnico-científico do exame, especialmente quando o procedimento não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS.

Neste cenário, é importante que os beneficiários conheçam seus direitos e busquem orientação jurídica qualificada para compreender as possibilidades legais.

Além disso, é importante conhecer quais documentos podem ser relevantes em casos de negativa de cobertura, especialmente o relatório médico, que costuma ser considerado essencial para demonstrar a necessidade e a urgência do procedimento.

Veja, a seguir, um modelo ilustrativo de como pode ser este relatório:

Em situações de recusa do plano de saúde, pode ser necessário apresentar documentação que comprove o histórico do paciente e a indicação médica, como relatórios, identificação pessoal e informações sobre o contrato de saúde.

A análise desses documentos e das possibilidades legais deve ser feita com orientação jurídica especializada, para avaliar os caminhos disponíveis em cada caso específico.

Este tipo de ação demora muito?

O tempo de um processo judicial pode variar bastante, dependendo da complexidade do caso e do que se busca com a ação.

Em algumas situações, é possível solicitar medidas provisórias, conhecidas como liminares, que antecipam a análise do pedido pelo juiz.

Essas medidas podem permitir que o caso seja avaliado antes da decisão final, mas cada processo é analisado individualmente e os resultados podem variar.

Entenda melhor como funciona a liminar no vídeo abaixo:

A liminar é uma decisão provisória e, mesmo quando concedida, precisa ser confirmada ao longo do processo judicial.

A orientação de um profissional de Direito pode ser importante para compreender as possibilidades legais e os procedimentos envolvidos.

Posso considerar essa ação como causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.