Enterografia por ressonância magnética deve ser coberta pelo plano de saúde

Saiba por que a enterografia por ressonância magnética deve ser coberta pelo plano de saúde e como agir em caso de recusa de custeio do procedimento

A enterografia por ressonância magnética é um exame de alta complexidade que permite estudar, com mais precisão, o intestino delgado.

Por meio deste procedimento, é possível diagnosticar diversas condições que afetam o órgão, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, por exemplo.

No entanto, é comum os planos de saúde se recusarem a custear a enterografia por ressonância magnética, levando muitos usuários à Justiça para obter sua cobertura.

Mas a boa notícia é que os juízes têm entendido pelo direito dos beneficiários ao custeio deste procedimento pelos planos de saúde, mediante prescrição médica.

"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento de exame prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do exame se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, também professor da Escola Paulista de Direito.

Por isso, não se contente com a recusa da operadora de saúde.

Saiba que é perfeitamente possível conseguir o custeio da enterografia por ressonância magnética por seu convênio médico.

Continue a leitura deste artigo e entenda como buscar a cobertura do procedimento na Justiça.

Vamos lá?

O que é a enterografia por ressonância magnética e para que serve?

A enterografia por ressonância magnética é um exame de imagem que permite visualizar, com detalhes, o intestino delgado e outros órgãos do abdômen inferior.

Também conhecida como enterorressonância, ela serve para diagnosticar diversas condições que afetam, principalmente, o intestino delgado, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa.

A enterorressonância é realizada com o paciente deitado em uma maca que desliza para dentro da máquina de ressonância magnética. O exame pode ser feito ou não com o uso de contraste na veia ou ingerido, conforme a recomendação médica.

O preço da enterografia por ressonância magnética varia de acordo com o local de realização, o laboratório escolhido e a complexidade do exame, podendo ir de R$ 800 a mais de R$ 3 mil.

Plano de saúde cobre a enterografia por ressonância magnética?

Sim. O plano de saúde deve cobrir a enterografia por ressonância magnética sempre que houver recomendação médica expressa para a realização do exame.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.

A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, por exemplo, estão incluídas na listagem de doenças, sendo seus CID K50 e K51, respectivamente.

Portanto, a operadora de saúde não pode se recusar a custear o exame que ajudará a diagnosticar o paciente e estabelecer seu tratamento.

E, caso recuse, é possível contestar na Justiça a negativa do plano de saúde ao custeio da enterografia por ressonância magnética, conforme explicaremos a seguir.

Por que os planos de saúde negam a cobertura deste procedimento?

É muito comum os planos de saúde cobrirem a doença, mas quando a enterografia por ressonância magnética é prescrita ao paciente, recusarem o custeio.

A principal alegação para a negativa é a de que o exame não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não tem cobertura obrigatória.

Porém, cabe lembrar que o rol da ANS é uma lista da cobertura prioritária dos planos de saúde, mas não de tudo que deve ser coberto.

Isto porque o processo de atualização da listagem é demorado e não consegue acompanhar as descobertas de novos tratamentos e a evolução médica.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite expressamente superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.

Ou seja, se a prescrição médica estiver em acordo com a ciência, é possível buscar a cobertura do procedimento mesmo fora do rol da ANS.

E a enterografia por ressonância magnética é um exame certificado pela ciência para o diagnóstico de diversas condições. Portanto, deve ser coberta pelo plano de saúde.

Como a Justiça se posiciona sobre a negativa do plano de saúde?

A Justiça não tem acolhido os argumentos dos planos de saúde. Pelo contrário, tem entendido que é obrigação dos convênios custear a enterografia por ressonância magnética, desde que haja prescrição médica atestando a sua realização.

Acompanhe algumas decisões judiciais proferidas nesse sentido: 

Plano de saúde. Sentença de procedência da ação para condenar o plano de saúde a dar cobertura integral ao procedimento médico descrito na inicial e arcar com todos os custos necessários à realização do exame Enterografia por Ressonância Magnética de que necessita a autora. Inconformismo da autora quanto à fixação dos honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da condenação. Cabimento. Valor da causa de R$ 30.000,00. Situação que se enquadrada na hipótese do art. 85, §2º, do CPC. Sentença parcialmente reformada para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor atualizado da causa, obedecendo aos critérios previstos nos incisos I a IV, § 2º, art. 85, do CC. Fixação de honorários sucumbenciais recursais. Recurso provido.

Plano de saúde – Autora que está sob suspeita de sofrer de degeneração cerebral senil, necessitando da realização de "ressonância nuclear magnética com contraste" – Recusa – Descabimento – Tratamento à enfermidade que deve ser indicado pelo médico – Aplicação das Súmulas 96, 100 e 102 do Tribunal de Justiça – Existência de danos morais, arbitrados em R$ 5.000,00 – Recurso da ré improvido, provido em parte o da autora.

O que fazer se o plano recusar cobrir a enterografia por ressonância magnética?

Caso o seu plano de saúde se recuse a custear o exame de enterografia por ressonância magnética, você pode buscar a cobertura do procedimento na Justiça.

Como explicamos, os juízes têm entendido pelo direito dos beneficiários à cobertura da enterorressonância, mesmo fora do rol da ANS.

Porém, para isto, é importante que você conte com a ajuda de um advogado especialista em ação contra planos de saúde.

Este profissional tem a experiência e o conhecimento necessários para buscar o seu direito à cobertura da enterografia por ressonância magnética na Justiça.

Além disso, vai te orientar sobre os documentos necessários para a ação, sobretudo em relação ao relatório médico, que é peça fundamental para provar tanto a necessidade quanto a urgência que você tem em realizar o procedimento.

Nosso escritório, por exemplo, fornece um modelo de relatório médico aos beneficiários que nos procuram para lutar na Justiça pela cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. 

Veja, a seguir:

Além do relatório médico, você deverá solicitar ao plano de saúde a negativa por escrito, bem como apresentar seus documentos pessoais, como RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos individuais e familiares.

Com tudo isso em mãos, o advogado especialista em Saúde poderá ingressar com a ação contra o plano de saúde para buscar o custeio da enterografia por ressonância magnética.

Este tipo de ação demora muito?

Uma ação judicial pode demorar meses e até anos, dependendo do que se busca e do desenvolver do processo.

Porém, quando falamos de ações judiciais que buscam a cobertura de tratamentos médicos, o paciente não precisa esperar muito.

Isto porque este tipo de ação é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que antecipa a análise do processo.

Desse modo, se o juiz entender pelo direito e urgência do paciente em ter acesso ao procedimento prescrito a ele, pode determinar que o plano de saúde custeie imediatamente o tratamento médico.

Por isso, é possível realizar a enterografia por ressonância magnética em pouco tempo após ingressar com a ação judicial.

Em muitos casos, a análise da liminar acontece em 48 horas após o início do processo. Entenda melhor como funciona a liminar no vídeo abaixo:

Cabe lembrar, no entanto, que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada ao final do processo.

Por esse motivo, é fundamental que você conte um advogado especializado na área, que consiga não só a liminar, mas confirme seu direito definitivamente na Justiça.

Fale conosco. O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.

Posso considerar essa ação como causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da enterografia por ressonância magnética pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >