Eritropoetina recombinante humana: plano de saúde deve pagar

Plano de saúde deve pagar eritropoetina recombinante humana, indicada para tratamento de anemia em  pacientes com insuficiência renal e que se submetem ao regime de diálises, associada ao câncer, em pacientes com AIDS submetidos ao AZT, em procedimentos pré e perioperatórios, em doenças crônicas-degenerativas, entre outras.

• O contrato pode excluir a cobertura do medicamento?
• A ANS pode limitar a cobertura do medicamento prescrito?
• Como agir caso a cobertura do medicamento seja negada?

Se você possui indicação de uso para eritropoetina humana recombinante e necessita da cobertura do medicamento pelo seu plano de saúde ou pelo SUS, clique no botão abaixo para continuar a leitura deste artigo, conheça seus direitos e saiba como agir!

Meu plano alega que o contrato exclui a cobertura da eritropoetina. Essa alegação é legal?

Não. O seu plano de saúde deve pagar eritropoetina recombinante humana, pois a lei determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Sendo assim, qualquer tipo de negativa de cobertura é considerado ilegal e abusivo pela Justiça. Veja o que diz o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes sobre o assunto:

“As cláusulas contratuais que excluam qualquer tipo de tratamento prescrito pelo médico do paciente têm sido declaradas abusivas pela Justiça”, ressalta o especialista.

Sendo assim, ainda que o medicamento esteja fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a prescrição médica deve bastar para que a cobertura seja garantida.

Veja: o rol da ANS e suas diretrizes são normas inferiores a lei que determina a cobertura do medicamento. A prescrição do tratamento cabe, apenas, ao médico de confiança do paciente (credenciado ou não ao plano de saúde).

Então, o que pode ser feito caso o plano de saúde negue a cobertura?

Considerando o entendimento de que o plano de saúde deve pagar eritropoetina recombinante humana, caso o fornecimento seja negado é possível mover uma ação judicial pleiteando o custeio do tratamento. Acompanhe:

PLANO DE SAÚDE. Eritropoietina Recombinante Humana. Recusa da operadora, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Ausência de comprovação. Aplicação endovenosa do fármaco. Procedimento de ministração na corrente sanguínea não pode ser exigido da paciente leiga. Atuação suplementar da apelante na prestação de assistência médica não lhe retira o dever de cumprimento contratual. Sentença mantida. Recurso improvido. 

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura do tratamento com o medicamento Eritropoietina Recombinante Humana. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta C. Câmara. Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de vida do paciente. Medicamento de uso domiciliar substituto de tratamento ambulatorial (terapia de transfusão de bolsas de concentrado de hemácias) para a hipótese de anemia severa. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. RECURSO NÃO PROVIDO. 

Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de anemia nomocítica normocrômica, secundária à insuficiência renal crônica terminal – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento do autor com o medicamento Eritropoietina Recombinante Humana – Precedente do Egrégio Superior Tribunal de Justiça – Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de vida do paciente – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Recurso desprovido.

Não importa que seja um medicamento de uso domiciliar, que não faça parte do rol da ANS ou que o contrato não preveja a cobertura: como se vê nos casos acima, a Justiça confirma a obrigação dos planos de saúde e o direito dos pacientes.

Sendo assim, o paciente que possui indicação para uso da Eritropoetina Recombinante Humana (EPO-Rh) não deve aceitar negativas infundadas do plano de saúde, mas sim procurar imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde.

O que é necessário para mover esse tipo de ação?

Existem dois documentos essenciais para ingressar com uma ação judicial contra um plano de saúde: a negativa de cobertura para o procedimento ou medicamento e um relatório médico bastante detalhado sobre a indicação do tratamento.

“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.

Esse tipo de ação pode ser movido com um pedido de liminar, levando em conta a necessidade e, principalmente, a urgência do paciente em fazer uso o quanto antes do medicamento. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

É melhor processar o SUS ou o plano de saúde?

Se você possui plano de saúde, a princípio, pode ser melhor e mais rápido processar o plano de saúde para obter a eritropoetina recombinante humana. No entanto, é importante consulte um especialista em Direito da Saúde.

O paciente que não possui plano de saúde e necessita da eritropoetina recombinante humana pelo SUS (Sistema Único de Saúde), pode mover uma ação caso o fornecimento seja negado. Para isso, deve comprovar que não possui condições financeiras de custear o medicamento e que outros medicamentos fornecidos pelo Sistema não apresentam os mesmos resultados.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de eritropoetina recombinante humana pelo plano de saúde, entre em contato com um especialista. Não fique sem o tratamento prescrito, lute pelo seu direito!