Plano de saúde não pode escolher o hospital onde o paciente será internado

Havendo disponibilidade de atendimento em dois ou mais hospitais da rede credenciada, é direito do paciente escolher o hospital onde será internado

Você tem direito de escolher o hospital onde será internado e o plano de saúde não pode condicionar a autorização para a internação à transferência para um local escolhido por ele. E, caso isso ocorra, você pode recorrer à Justiça para obter a cobertura de atendimento no hospital da rede credenciada de sua preferência.

A tentativa do plano de saúde de condicionar a cobertura para a internação a um hospital de sua escolha, havendo mais opções para o segurado na rede credenciada, é ilegal e afronta o Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, se você está vivendo essa situação, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito à escolha do hospital onde será internado.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O que é a rede credenciada do plano de saúde?

2. Quem escolhe o hospital onde o paciente será internado: o plano de saúde ou o paciente?

3. É possível obter a cobertura do plano de saúde para um atendimento fora da rede credenciada?

4. A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

O que é a rede credenciada do plano de saúde?

A rede credenciada do plano de saúde, de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), “é o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, incluindo médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais, indicados pela operadora do plano de saúde para atendimento aos beneficiários”.

Geralmente, a rede credenciada tem grande peso na decisão do consumidor ao contratar este ou aquele convênio médico, principalmente quando existe algum hospital ou prestador que seja referência para algum tipo de procedimento. Ou, ainda, quando o consumidor tem preferência em ser atendido em locais que outros planos de saúde não cobrem.

Por isso, ao ser contratada, a operadora de saúde informa a seus segurados todos os locais de atendimento da rede credenciada e, caso necessite descredenciar algum prestador, deve prover a substituição por um profissional ou estabelecimento equivalente, avisando sobre a troca ao consumidor com 30 dias de antecedência.

Quem escolhe o hospital onde o paciente será internado: o plano de saúde ou o paciente?

É direito do paciente escolher o hospital onde será internado, sempre que houver disponibilidade do atendimento pretendido e credenciamento do local pelo plano de saúde. 

“Havendo duas ou mais opções na rede credenciada do plano de saúde é você quem irá decidir em qual hospital ou qual prestador irá realizar o seu procedimento. A operadora de saúde não pode, simplesmente, dizer a você que só vai ser internado se aceitar ser transferido para hospital X ou se aceitar médico Y, se existem outras opções dentro da rede credenciada”, explica Elton Fernandes. 

Apesar disso, é comum os planos de saúde condicionarem a autorização para internação aos hospitais de sua escolha - geralmente, da rede própria ou mais baratos - ignorando a vontade do paciente de ser atendido em um hospital melhor ou de sua preferência. No entanto, isto é  absolutamente ilegal.

“Seria como dizer a você que, ao contratar um plano de saúde com um hospital muito bom, só poderá acessar um hospital de um plano de saúde mais simples, o que é ilegal. Significa colocar o consumidor em exagerada desvantagem, ferindo, então, o Código de Defesa do Consumidor”, ressalta Elton Fernandes.

Portanto, se existem duas ou mais opções de hospitais na rede credenciada, é seu direito, e não da operadora de saúde, escolher em que lugar você será internado. E isto vale, inclusive, para a escolha dos profissionais para a realização de procedimentos médicos.

“Havendo vaga, você elegerá o hospital onde quer ser internado. Se existem dois ou três médicos credenciados para realizar um procedimento, você, então, escolherá qual destes profissionais realizará o procedimento junto à sua operadora de saúde”, completa o advogado.

É possível obter a cobertura do plano de saúde para um atendimento fora da rede credenciada?

Sim, existem alguns casos em que é possível exigir que a operadora de saúde pague um profissional particular ou, até, um hospital não credenciado. O atendimento fora da rede credenciada pode ser realizado, basicamente, em duas ocasiões: casos de urgência/emergência e quando a rede não atende ao que o paciente necessita.

O atendimento de casos de urgência (quando não há risco de morte, mas pode evoluir para complicações mais graves) e emergência (quando há risco imediato de morte ou lesão irreparável) fora da rede credenciada são aqueles em que o paciente, em decorrência da gravidade da situação, não conseguiu fazer a utilização da rede credenciada e se viu obrigado a buscar auxílio em local particular, sem ligação com o convênio médico.

Já o atendimento fora da rede credenciada em decorrência da falta de prestador de serviço adequado é quando o paciente não consegue realizar o atendimento na rede credenciada não porque não quer, mas porque ou não existe tratamento dentro da rede ou porque não existe qualquer prestador que possa atendê-lo.

Nos dois casos, o plano de saúde deve custear o atendimento do segurado. E, caso a operadora se recuse, é possível recorrer à Justiça para obter a cobertura direta do tratamento fora da rede credenciada.

“É importante nesses casos, contudo, que você provoque a operadora, que você solicite para o plano de saúde que lhe forneça esse profissional, que indique um hospital que tenha aquelas particularidades e que pode atender, eventualmente, a prescrição do seu médico. De posse desse pedido ao plano de saúde, será, sem dúvida nenhuma, mais fácil a um advogado experiente buscar que você consiga internar ou realizar um tratamento - se for o caso - fora da rede credenciada”, explica Elton Fernandes.

A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

Não, esse tipo de ação costuma ser analisada em pouco tempo pela Justiça.

Isto porque, devido à urgência que os pacientes têm para realizar o tratamento médico, as ações são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se eventualmente deferida, pode antecipar o direito à internação no hospital escolhido ainda no início do processo.

“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de solicitação e, claro, deferiu aos pacientes o custeio da internação no hospital escolhido”, relata Elton Fernandes.

Atualmente, você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial, já que todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre o direito de escolher o hospital onde será internado, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >