Plano de saúde não pode escolher o hospital onde o paciente será internado

O que é a rede credenciada do plano de saúde?

A rede credenciada do plano de saúde, de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), “é o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, incluindo médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais, indicados pela operadora do plano de saúde para atendimento aos beneficiários”.

Geralmente, a rede credenciada tem grande peso na decisão do consumidor ao contratar este ou aquele convênio médico, principalmente quando existe algum hospital ou prestador que seja referência para algum tipo de procedimento. Ou, ainda, quando o consumidor tem preferência em ser atendido em locais que outros planos de saúde não cobrem.

Por isso, ao ser contratada, a operadora de saúde informa a seus segurados todos os locais de atendimento da rede credenciada.

E, caso necessite descredenciar algum prestador, deve prover a substituição por um profissional ou estabelecimento equivalente, avisando sobre a troca ao consumidor com 30 dias de antecedência.

Quem escolhe o hospital onde o paciente será internado: o plano de saúde ou o paciente?

É direito do paciente escolher o hospital onde será internado, sempre que houver disponibilidade do atendimento pretendido e credenciamento do local pelo plano de saúde. 

Ainda assim, é frequente que operadoras de planos de saúde condicionem a autorização para internação a hospitais de sua escolha - geralmente da própria rede ou com menor custo - desconsiderando a preferência do paciente por outro hospital da rede credenciada. Essa prática, porém, é considerada ilegal.

“A operadora de saúde não pode condicionar a internação a um hospital específico quando há outras opções credenciadas disponíveis, pois tal prática fere o Código de Defesa do Consumidor”, ressalta Elton Fernandes.

Quando há duas ou mais opções de hospitais credenciados pelo plano de saúde, o paciente tem direito de indicar sua preferência quanto ao local de internação. O mesmo se aplica à escolha de profissionais para a realização de procedimentos médicos, dentro da rede credenciada.

“Quando houver disponibilidade de vagas, o paciente pode manifestar sua preferência pelo hospital para internação. Da mesma forma, se houver mais de um médico credenciado para realizar determinado procedimento, o paciente poderá indicar sua preferência dentro da rede credenciada do plano de saúde”, completa o advogado.

É possível obter a cobertura do plano de saúde para um atendimento fora da rede credenciada?

Em determinadas situações, o paciente pode buscar a cobertura de atendimento com profissional particular ou hospital não credenciado. O atendimento fora da rede credenciada ocorre, principalmente, em duas hipóteses: casos de urgência ou emergência, e quando a rede não oferece a prestação de serviços necessária ao paciente.

O atendimento de casos de urgência (quando não há risco de morte, mas pode evoluir para complicações mais graves) e emergência (quando há risco imediato de morte ou lesão irreparável) fora da rede credenciada são aqueles em que o paciente, em decorrência da gravidade da situação, não conseguiu fazer a utilização da rede credenciada e se viu obrigado a buscar auxílio em local particular, sem ligação com o convênio médico.

Já o atendimento fora da rede credenciada em decorrência da falta de prestador de serviço adequado é quando o paciente não consegue realizar o atendimento na rede credenciada não porque não quer, mas porque ou não existe tratamento dentro da rede ou não existe qualquer prestador que possa atendê-lo.

Nesses casos, a cobertura do atendimento fora da rede credenciada pode ser questionada judicialmente, caso haja recusa por parte da operadora.

“Nesses casos, é recomendável que o paciente registre formalmente sua solicitação junto à operadora, indicando o profissional ou hospital desejado. Com base nesse registro, um advogado especialista pode avaliar a possibilidade de questionar a negativa ou buscar alternativas legais para atendimento fora da rede credenciada”, explica Elton Fernandes.

A Justiça costuma demorar muito para analisar esse tipo de ação?

O tempo de análise varia conforme o caso. Em situações de urgência, é comum que o paciente solicite uma liminar, que é uma decisão provisória que pode antecipar a análise do pedido de internação no hospital desejado.

“Liminares podem ser analisadas de forma mais ágil, mas os prazos dependem de cada processo e da avaliação do juiz”, relata Elton Fernandes.

Atualmente, é possível protocolar a ação judicial de forma totalmente digital, sem necessidade de deslocamento físico.

“Uma ação judicial pode tramitar eletronicamente em qualquer local do Brasil, e um advogado especialista em Direito à Saúde pode acompanhar o caso de forma remota”, conta Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.