Hospital de retaguarda: plano de saúde deve custear? Descubra

Descubra como conseguir Hospital de Retaguarda pelo plano de saúde

O hospital de retaguarda surgiu como uma nova opção de atendimento pós-hospitalar, que visa dar continuidade ao tratamento iniciado no hospital, e ao mesmo tempo diminuir o alto risco de infecção a que o paciente fica submetido em uma internação hospitalar prolongada.

Em muitos casos, a indicação do hospital de retaguarda também está relacionada a necessidade de cuidados palitativos e o médico de confiança do doente é quem define a indicação.

Como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, a Justiça tem entendido que a internação em hospital de retaguarda é direito do paciente e que o plano de saúde não pode recusar a cobertura de hospital de retaguarda quando o paciente possui indicação médica.

Saiba mais sobre este direito acompanhando as explicações que preparamos sobre o direito de pacientes ao hospital de retaguarda.

Quais planos de saúde dão direito a internação em hospital de retaguarda?

Todos. Não importa o tipo de contrato que você possui, todos os planos de saúde são obrigados a fornecer tratamento em hospital de retaguarda a pacientes que possuam indicação médica.

Basta que o paciente tenha cobertura HOSPITALAR e, possuindo tal cobertura no contrato será direito do paciente ter acesso a hospital de retaguarda.

Então, se na minha carteirinha estiver escrito "Cobertura Hospitalar" eu posso exigir hospital de retaguarda?

Sim. Apenas planos de saúde que possuam cobertura Ambulatorial ou, claro, aqueles que possuam apenas cobertura Odontológica, estes são os únicos que não darão cobertura ao hospital de retaguarda. Se o paciente tem direito de "internação", neste caso ele também tem direito a hospital de retaguarda.

Quem define se o paciente deve ficar em Home Care ou em Hospital de Retaguarda?

Quem define é o médico de confiança do paciente ou da família, se o paciente não responder mais por si mesmo. Tanto o Home Care quanto o Hospital de Retaguarda devem ser custeados pelo plano de saúde.

Não importa sequer se o contrato exclui este direito, por exemplo. Nenhum contrato pode contrariar a lei. O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica e querer decidir o que é melhor ao paciente, pois isto é tido como uma interferência indevida no tratamento médico.

Há jurisprudência favorável aos pacientes sobre hospital de retaguarda?

Sim. Em vários processos deste escritório, por exemplo, a Justiça decidiu de modo favorável ao consumidor e determinou que o plano de saúde transferisse uma paciente a hospital de retaguarda, pagando toda a internação. Veja a decisão: 

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autora portadora de sequela de lesão expansiva cerebral, espondilolistese e demência com grande comprometimento cognitivo e mental, a necessitar de terapêuticas e cuidados especializados constantes, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de internação em hospital de retaguarda, com sessões de fisioterapia respiratória e motora e fonoaudiologia, sob a alegação de expressa exclusão contratual e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Abusividade. Cobertura devida. Plano de saúde não pode recusar internação em hospital de retaguarda.  Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.

Outras decisões garantiram os mesmo direito. Vejamos:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOSPITAL DE RETAGUARDA – Decisão que deferiu a antecipação de tutela para que a ré autorize e custeie a internação da autora em hospital de retaguarda (Hospital Recanto São Camilo) – Inconformismo da ré sob a alegação de que autora necessita de cuidador, que deve ser custeado pela sua família – Não acolhimento – Existência de relatório médico embasando a necessidade de que a autora permaneça em tratamento em hospital de retaguarda, diante da fragilidade física, com restrição motora grave e severa e riscos de infecções - Correta a tutela de urgência deferida, pois fundado o grau do risco de lesão grave ou de difícil reparação, caso aguardasse a solução definitiva da lide - RECURSO DESPROVIDO.

E, em outro caso, a Justiça também decidiu:

Apelação Cível – Plano de Saúde – Paciente portador de moléstias de alta complexidade – Indicação médica para internação em hospital de retaguarda – Negativa abusiva. Apelação Cível – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Realização de perícia médica – Desnecessidade – Autos devidamente instruídos, autorizando julgamento seguro da causa. Recurso desprovido.

Mesmo que meu contrato e a ANS digam que não tenho direito, posso conseguir o hospital de retaguarda na Justiça?

Sim. Cláusulas que excluam a cobertura de internação em hospital de retaguarda são abusivas e devem ser declaradas nulas, pois o direito ao hospital de retaguarda decorre de lei. Sempre que houver prescrição médica indicando determinado tratamento este direito deve ser garantido.

Que documento é necessário para processar meu plano de saúde a fim de conseguir Hospital de Retaguarda?

Tenha uma boa prescrição médica, pois este é o principal documento para se conseguir o hospital de retaguarda na Justiça. A prescrição médica deve trazer em detalhes o caso do paciente e dizer a razão pela qual é urgente que o paciente permaneça internado e que fique em hospital de retaguarda.

Depois disso tenha também a recusa do plano de saúde em garantir este direito. Isto também será importante ao seu caso.

A ação judicial não irá demorar muito tempo?

Não. O paciente que estiver com a prescrição em mãos não deve aceitar negativas infundadas, e sim procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar uma ação com pedido de tutela antecipada (pedido de liminar).

A liminar pode permitir que este direito seja obtido rapidamente, pois uma vez deferida a liminar pela Justiça o plano de saúde estará obrigado a fornecer todo o tratamento em hospital de retaguarda.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Tenho medo que ao processar meu plano de saúde eles cancelem o contrato, isto pode ocorrer?

Não, não pode ocorrer. Nenhum plano de saúde cancela contrato porque alguém entrou com ação judicial para ter hospital de retaguarda ou qualquer outro direito.

Um contrato de plano de saúde só é cancelado em caso de fraude ou inadimplência maior que 60 dias, portanto, não há razão para ter receio de processar o plano de saúde se for preciso.

Eu tenho pagado o tratamento de um familiar em hospital de retaguarda, posso exigir reembolso do plano de saúde?

Sim, o beneficiário do plano de saúde pode ingressar com ação judicial se o plano de saúde se recusar a reembolsar as despesas passadas com o hospital de retaguarda. Isto pode ser feito até na mesma ação judicial que pedirá a cobertura das despesas atuais e futuras no hospital de retaguarda.

Como sei se o meu plano de saúde cobre hospital de retaguarda?

Lembre-se que basta que o contrato tenha cobertura Hospitalar, pois a regra é a mesma para todas as operadoras. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir hospital de retaguarda.

Não importa se seu plano de saúde é individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. O que importa é se ele possui cobertura Hospitalar.