Diversas decisões judiciais confirmam: o plano de saúde Amil deve fornecer etanercepte (Enbrel) aos segurados que precisam do remédio. Essas decisões se baseiam em um parâmetro que está postulado na legislação do setor, como afirma o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes:
“Este remédio tem registro na Anvisa e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. [...] Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo”, confirma o advogado.
O registro sanitário pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é estabelecido, portanto, por Lei, e deve ser superior a qualquer outra alegação que o plano de saúde venha a fazer. Isso significa que se o plano de saúde lhe negou o medicamento, a melhor saída, é acionar a Justiça.
Para saber mais sobre o custeio obrigatório do etanercepte pela Amil, entenda neste artigo:
Prossiga na leitura do restante deste artigo e informe-se sobre seu direito!
O plano de saúde Amil deve fornecer etanercepte (Enbrel) e, para a Justiça, não é relevante se o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê ou não a cobertura, porque a Lei garante o custeio do medicamento.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Segundo a ANS, está prevista a cobertura obrigatória do medicamento etanercepte para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Esse tipo de limitação sobre a cobertura do medicamento pode ser combatida na Justiça, que considera que a indicação sobre quando o medicamento deve ser utilizado cabe ao médico que acompanha o paciente e o plano de saúde não pode interferir na decisão.
O etanercepte (Enbrel 25 mg e 50 mg) é indicado no tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante ativa e psoríase crônica, dentre outras enfermidades. Observe na sentença que transcrevemos a seguir, em que o paciente, portador de artrite psorisíaca recebeu o direito de obter o etanercepte pelo plano de saúde.
Medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica. Indicação de tratamento com etanercepte 50 mg SC - Enbrel (nome comercial). Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça.
Nesse caso, o plano de saúde também alegou que o medicamento não está no Rol da ANS e, mesmo assim, a Justiça concedeu ao segurado o direito de receber o medicamento custeado pela operadora de saúde. A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é frequente.
Sim. Como não importa o Rol da ANS e suas diretrizes, também não importa a modalidade contratual que você tem junto ao plano de saúde. Ou seja, não é significativo ao tribunal se o contrato que você firmou inclui ou não esse tipo de medicamento para que a Justiça determina que o plano de saúde Amil deve fornecer etanercepte (Enbrel).
O Rol da ANS é inferior à Lei, assim como o contrato também é. Dessa forma, nenhuma alegação sobre isso pode ser motivo para a recusa do custeio do etanercepte pela Amil. Na decisão transcrita abaixo, o paciente autor da ação obteve uma negativa fundamentada no argumento de que o tratamento é domiciliar, o que não consta no seu contrato.
No entanto, a Justiça deferiu o fornecimento do remédio, considerando a indicação médica para o uso do medicamento. Veja:
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa, conforme indicação médica. Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida Sentença de parcial procedência - Recurso desprovido
O que devo fazer para entrar na Justiça contra o plano?
Como a Justiça leva em consideração a prescrição médica de forma bastante consistente, você deve pedir que seu médico lhe forneça um bom relatório clínico, que comprove que você necessita da medicação para o seu tratamento de forma urgente e essencial.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Além disso, peça ao plano que lhe forneça a negativa por escrito. Com isso em mãos, será mais fácil obter a ordem judicial para o custeio do etanercepte pela Amil.
É possível obter o etanercepte pela Amil em pouquíssimo tempo. Os prazos para esse tipo de solicitação, quando se faz a ação por meio de um pedido de liminar, costumam ser bastante breves. Liminares são analisadas pelos juízes em prazos de 48 a 72 horas.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Assim, a ação judicial pode ser segura e rápida para garantir o custeio do etanercepte pela Amil. Fale com nossa equipe jurídica e tire suas dúvidas.
Caso você tenha dúvidas sobre reajuste abusivo no plano de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outros, entre em contato com a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
