É possível garantir que o medicamento etanercepte (Enbrel) deve ser coberto pela Unimed e muitos pacientes que ingressam na Justiça conseguem a cobertura por meio de ordem judicial.
Isso ocorre fundamentalmente quando se entra com um pedido de liminar, para que o fornecimento da medicação seja feito mais rapidamente, como sempre esclarece o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
O Enbrel apresenta-se de duas maneiras: 25 mg e 50 mg. Indicado no tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante ativa e psoríase crônica, dentre outras enfermidades, é um medicamento de alto custo, cujo acesso é difícil a maioria dos pacientes e cujo custeio é geralmente negado pelo plano de saúde.
Se você precisa do custeio do Enbrel (nome comercial do etanercepte) pelo plano de saúde Unimed, siga na leitura deste artigo, que pode te ajudar a esclarecer suas dúvidas sobre como ingressar na Justiça.
A Justiça entende que o etanercepte (Enbrel) deve ser coberto pela Unimed, pois esse medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O rol da ANS, afinal, apresenta o mínimo de medicamentos, exames, cirurgias e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja o que diz o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes:
“Não se importe com o rol de procedimentos da ANS, com as diretrizes de utilização da ANS ou mesmo quando a operadora diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual, todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece.
A Justiça, então, considera que o paciente tem, sim, direito à cobertura do etanercepte pelo plano de saúde Unimed, ou qualquer outro convênio médico, podendo inclusive arbitrar multas por danos morais, como é o caso da decisão a seguir:
Medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica. Indicação de tratamento com etanercepte 50 mg SC - Enbrel (nome comercial). Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça.
De acordo com a ANS, está prevista a cobertura obrigatória do medicamento etanercepte para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas) que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
No entanto, o rol da ANS, tampouco suas Diretrizes de Utilização Técnica, pode impedir ou limitar a cobertura do etanercepte pelos planos de saúde. A prescrição cabe ao médico e, caso a cobertura seja negada, consulte um especialista em Direito à Saúde.
Ao ingressar na Justiça, você precisará de um documento fundamental para comprovar a necessidade do seu tratamento: a prescrição médica acompanhada de um relatório clínico minucioso elaborado pelo seu médico de confiança.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Com esse documento em mãos, acompanhado de um documento que comprove a negativa do plano de saúde, você poderá procurar um advogado especialista em ações contra plano de saúde e ingressar na Justiça para exigir o custeio do etanercepte pela Unimed.
De forma nenhuma. Veja o que explica o advogado Elton Fernandes:
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde”, ressalta o especialista.
Isso significa que, para a Justiça, não importa se o medicamento será ou não utilizado fora do ambiente hospitalar. Desde que ele tenha o registro sanitário na Anvisa – como é o caso –, o etanercepte (Enbrel) deve ser coberto pela Unimed ao segurado.
Você precisa estar munido de toda a sua documentação e, com a ajuda de um advogado especialista, deve ingressar na Justiça com um pedido de liminar. Para conseguir a concessão da liminar, você precisar comprovar duas coisas: quem tem o direito do custeio da medicação e a urgência do tratamento para a melhora do seu quadro de saúde, como na decisão a seguir:
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa, conforme indicação médica. Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida Sentença de parcial procedência - Recurso desprovido
O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, com base na sua vasta experiência com liminares, assegura o seguinte: "não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, enfatiza o advogado. Confira mais sobre a liminar no vídeo abaixo:
Portanto, esse tipo de ação é bastante eficiente em fazer o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) a fornecer o etanercepte de forma rápida.
Além disso, em muitos casos também é possível conseguir o reembolso do valor que você possa ter gasto com o tratamento após a negativa de cobertura.
Ainda precisa de mais informações sobre a cobertura do etanercepte pelo plano de saúde Unimed ou outro convênio médico? Entre em contato com nossa equipe e esclareça suas dúvidas! Somos especialistas em planos de saúde, ações contra planos de saúde, SUS e seguros, erro médico e odontológico.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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