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O exame EBUS - também chamado de ecobroncoscopia ou ultrassonografia endobrônquica - é um procedimento utilizado para o diagnóstico e estadiamento de cânceres de pulmão, esôfago e tumores do mediastino.
Ele permite a visualização detalhada de estruturas internas e linfonodos, auxiliando médicos na realização de biópsias e na definição do tratamento.
Apesar da relevância clínica, muitos pacientes enfrentam recusa do plano de saúde, principalmente porque o exame não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Embora o rol funcione como referência prioritária, a legislação prevê que exames essenciais para o diagnóstico de doenças podem ser questionados judicialmente caso haja negativa de cobertura.
Portanto, se você tem prescrição médica para realizar o procedimento, é importante entender como buscar seus direitos para obter o exame EBUS pelo plano de saúde.
Neste artigo, explicaremos os principais aspectos da cobertura e quais são os caminhos possíveis. Acompanhe!
O EBUS (Endobronchial Ultrasound) é uma variação da broncoscopia convencional, com a diferença de possuir um ultrassom na ponta do broncoscópio, permitindo que o médico visualize não apenas o interior dos brônquios, mas também as áreas externas e estruturas adjacentes, como os linfonodos do mediastino.
O exame é especialmente indicado quando há necessidade de:
A ecobroncoscopia é realizada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, e permite procedimentos como punções guiadas por ultrassom, que não seriam possíveis apenas com a broncoscopia convencional.
O valor do exame EBUS pode ser elevado, geralmente em torno de R$ 13.500,00 no Brasil. Devido ao alto custo, muitos pacientes dependem do custeio do plano de saúde para ter acesso ao procedimento.
No entanto, além do preço do EBUS, outro desafio é a recusa de cobertura pelos planos, que geralmente alegam ausência do exame no rol da ANS. Nesses casos, a legislação e decisões judiciais podem ser fontes de respaldo para contestar a negativa.
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o exame EBUS.
Segundo a Lei 9.656/98, que regula a saúde suplementar, os convênios devem oferecer cobertura para doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças), bem como os exames e procedimentos necessários para seu diagnóstico.
Isso significa que, mesmo que o EBUS exame não conste no rol da ANS, sua cobertura pode ser analisada judicialmente.
A recente Lei 14.454/22 reforça o direito dos beneficiários de questionar a negativa de cobertura de procedimentos essenciais, mesmo quando não incluídos no rol da ANS.
A legislação deixa claro que o rol funciona como referência prioritária, mas não limita o acesso a exames necessários para o diagnóstico e estadiamento de doenças graves.
Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF), em julgamento recente, reafirmou que a ausência de determinado procedimento no rol da ANS não impede que o paciente busque judicialmente a cobertura, quando houver prescrição médica e comprovação da necessidade do exame.
Dessa forma, a negativa de cobertura do EBUS exame pelo plano de saúde pode ser contestada, sempre observando que a decisão final dependerá da análise judicial específica de cada situação.
Existem decisões judiciais em que tribunais determinaram que o plano de saúde deveria custear o exame EBUS, mesmo quando não estava incluído no rol da ANS. Alguns exemplos:
Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer Negativa do custeio de exames Pet-scan e Ebus Abusividade - Aplicação do CDC - Contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado Irrelevância Danos morais - Ausência de abalo moral apto a ensejar a condenação Condenação afastada Sentença parcialmente reformada- Recurso parcialmente provido.
AÇÃO COMINATÓRIA, CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. Plano de saúde. Ré que negou o custeio dos exames PET/CT e Ecobroncoscopia, além de ter negado o tratamento radioterápico com Intensidade Modulada [IMRT]. Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre os exames pedidos e o tratamento, mesmo porque tais não constam do rol de procedimentos instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Afronta à regra do artigo 51, IV e § Io, II, do CDC. Providências, ademais, que se mostraram necessárias, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Sentença que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Esses exemplos demonstram que a análise judicial leva em consideração a urgência, gravidade da doença e prescrição médica, mas não garantem um resultado idêntico em todos os casos.
Para buscar judicialmente a cobertura do exame EBUS, recomenda-se reunir:
A atuação de um advogado especialista em Direito à Saúde pode ser essencial para avaliar se o caso tem viabilidade e orientar sobre os procedimentos legais adequados.
Em situações de urgência, é possível solicitar uma liminar para antecipar a realização do exame EBUS.
O juiz avalia a gravidade do caso, e a liminar pode permitir que o exame seja realizado antes do julgamento final da ação.
O objetivo do pedido de liminar é garantir que a recusa de cobertura não prejudique o diagnóstico e tratamento do paciente, mas sua concessão depende da análise judicial individual de cada situação.
Nunca se pode afirmar que se trata de uma “causa ganha”. Para compreender as reais possibilidades de sucesso de uma ação, é recomendável consultar um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá avaliar todas as particularidades do seu caso. Diversas variáveis podem influenciar o resultado do processo, tornando necessária uma análise profissional e detalhada.
Embora existam decisões favoráveis em ações semelhantes, apenas a análise específica do seu caso por um advogado poderá indicar as reais chances de êxito.
Se o seu plano de saúde se recusou a custear o EBUS exame, existem fundamentos legais e jurisprudenciais que podem ser utilizados para contestar essa negativa.
Consultar um advogado especializado em Direito à Saúde é o caminho recomendado para entender suas opções e buscar alternativas de cobertura, sempre considerando que cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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