É possível obter o custeio do exame EBUS pelo plano de saúde?

Conhecido como ecobroncoscopia ou ultrassonografia endobrônquica, o exame EBUS deve ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica

O EBUS - também conhecido como ecobroncoscopia ou ultrassonografia endobrônquica - é um importante exame para o estadiamento do câncer de esôfago, de pulmão e tumores de mediastino - um tipo de neoplasia torácica.

Ocorre, no entanto, que o exame é geralmente recusado pelo plano de saúde, por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Porém, essa negativa de custeio do exame EBUS pelos planos de saúde é ilegal.

Isto porque os convênios médicos até podem decidir quais doenças irão cobrir, mas não podem definir quais os meios necessários para o tratamento.

Por isso, se você tem prescrição médica para a realização do exame EBUS, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.

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O que é o EBUS?

O EBUS é um exame similar à broncoscopia convencional, mas com um diferencial: tem um ultrassom em sua extremidade final.

Tanto que EBUS é uma sigla inglês que tem como significado Endobronchial Ultrasound, ou seja, ultrassonografia endobrônquica.

Ele é recomendado quando o médico precisa visualizar as estruturas entre os dois pulmões, conhecida como mediastino, onde há muitos linfonodos. Também quando é necessário realizar biópsia nessas estruturas.

A diferença fundamental entre a broncoscopia convencional e o EBUS é que, enquanto a primeira permite ver apenas a parte interna da traqueia e dos brônquios, o segundo possibilita enxergar também o lado de fora dessas estruturas e seus arredores por meio do ultrassom.

Desse modo, o médico consegue, por exemplo, passar uma agulha para fazer punções e biópsias. Além disso, a ecobroncoscopia é feita em ambiente hospitalar com aplicação de anestesia geral. 

Quanto custa fazer o EBUS?

O EBUS (ultrassonografia endobrônquica) é um exame de alta complexidade e, por consequência, caro. E, por isso, é comum os pacientes que recebem a recusa de cobertura pelo plano de saúde pesquisar quanto custa para fazer o EBUS.

Atualmente, o valor do EBUS gira em torno de R$13.500,00. Ou seja, estamos falando de um valor muito acima da realidade financeira da maior parte dos segurados, que têm na cobertura do plano de saúde a única possibilidade de realizar o exame.

Plano de saúde deve cobrir o EBUS

Sim, todo plano de saúde deve cobrir o EBUS sempre que houver recomendação médica para a realização do exame.

Vale ressaltar que, conforme estabelece a Lei 9656/98, que rege os planos de saúde, todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) têm cobertura obrigatória, bem como seus tratamentos.

Isto inclui os exames necessários para o diagnóstico, como é o caso do EBUS, que auxilia no estadiamento do câncer no esôfago, nos pulmões e no mediastino, por exemplo.

"Nenhuma recusa de cobertura dos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra planos de saúde.

O rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde. Além disso, não está acima da lei que determina a cobertura de exames como o EBUS.

Portanto, a falta de inclusão do EBUS (ultrassonografia endobrônquica) no rol da ANS não interfere no seu direito de ter o custeio do procedimento. E isto vale, inclusive, para a realização fora da rede credenciada, caso seu convênio não tenha um local para fazer o EBUS.

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A Justiça já determinou o custeio deste procedimento?

Sim, existem várias decisões judiciais que confirmam a obrigação dos planos de saúde de custear o exame EBUS. Confira, a seguir, alguns exemplos:

Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer Negativa do custeio de exames Pet-scan e Ebus Abusividade - Aplicação do CDC - Contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado Irrelevância Danos morais - Ausência de abalo moral apto a ensejar a condenação Condenação afastada Sentença parcialmente reformada- Recurso parcialmente provido.

AÇÃO COMINATÓRIA, CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. Plano de saúde. Ré que negou o custeio dos exames PET/CT e Ecobroncoscopia, além de ter negado o tratamento radioterápico com Intensidade Modulada [IMRT]. Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre os exames pedidos e o tratamento, mesmo porque tais não constam do rol de procedimentos instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Afronta à regra do artigo 51, IV e § Io, II, do CDC. Providências, ademais, que se mostraram necessárias, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Sentença que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

O que é preciso para ingressar na Justiça a fim de obter o custeio do EBUS?

Para ingressar com a ação judicial, você deverá providenciar os seguintes documentos:

• Relatório médico que indique a necessidade e a urgência de realizar o exame EBUS  (ultrassonografia endobrônquica) para seu diagnóstico;
• Negativa do plano de saúde por escrito, com o motivo da recusa de custeio do procedimento;
• Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual.

Você também precisará do auxílio de um advogado especialista em ações contra o plano de saúde, que possa orientá-lo adequadamente. Fale conosco, temos uma equipe de profissionais dedicados a esse tipo de ação judicial.

Liminar pode possibilitar realização do EBUS em pouco tempo

Através de um pedido de liminar, é possível obter um parecer sobre a cobertura do exame EBUS em poucos dias após ingressar na Justiça. 

Isto porque, apesar de não haver um prazo estipulado para a análise de ações judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido de liminar, como é o caso deste tipo de processo.

E, se deferida em favor do paciente, a liminar pode possibilitar que você realize o exame EBUS (ultrassonografia endobrônquica) ainda no início do processo. 

Confira, a seguir, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como a liminar funciona:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do EBUS (ultrassonografia endobrônquica) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

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