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Importante teste genético utilizado para auxiliar na definição da necessidade, ou não, da quimioterapia pós-cirúrgica em pacientes com câncer de mama, o exame Endopredict tem sido objeto de discussões sobre a cobertura pelos planos de saúde.
Em muitos casos, quando há recomendação médica devidamente fundamentada, a Justiça tem reconhecido a possibilidade de custeio do exame, mesmo diante da ausência de previsão específica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Embora o Endopredict ainda não conste na lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, decisões judiciais vêm entendendo que essa ausência, por si só, não impede a análise da obrigação de cobertura pelo plano de saúde.
Diante disso, pacientes que recebem indicação médica para a realização do exame e enfrentam negativa de custeio podem buscar informações sobre seus direitos e as alternativas legais existentes.
Neste artigo, explicamos em quais situações a cobertura do exame Endopredict tem sido reconhecida e quais são os caminhos jurídicos possíveis para discutir a negativa do plano de saúde.
Acompanhe!
O exame Endopredict é um teste genético indicado, geralmente, para pacientes com câncer de mama invasivo positivo para receptor de estrógeno e negativo para HER-2.
Vale destacar que, atualmente, cerca de 65% das pessoas acometidas pelo câncer de mama apresentam marcadores positivos para receptor de estrógeno (RE+) e negativo para (HER2-), que aumentam o risco de metástase.
O Endopredict, por sua vez, ajuda o médico a tomar a decisão se será necessário, ou não, o paciente realizar a quimioterapia pós-cirurgia.
Isto porque este exame genético indica, com alta precisão, o risco do desenvolvimento de metástases decorrentes do câncer de mama em até 10 anos.
Desse modo, apenas pacientes com alto risco precisam continuar o tratamento quimioterápico adjuvante após a cirurgia de retirada do tumor nas mamas.
O teste genético Endopredict permite estimar a chance de recorrência do câncer de mama, possíveis metástases e direcionar o tratamento oncológico.
Tecnicamente falando, o Endopredict é um ensaio de expressão de 12 genes baseado em RNA. Sendo três genes proliferativos, cinco genes associados à sinalização do receptor do estrogênio, junto com quatro genes de normalização e controle.
Ele combina a pontuação molecular com os fatores de risco clínicos, tamanho do tumor e o status nodal. Essa pontuação é chamada EPclin e apresenta-se em categorias de baixo ou alto risco.
Geralmente, o Endopredict fica pronto em até 30 dias corridos.
Atualmente, o preço do exame genético Endopredict é de R$ 12.500 (cotação de janeiro de 2026).
Portanto, estamos falando de um procedimento de alto custo, o custeio pelo plano de saúde tem sido, em muitos casos, a principal alternativa para pacientes que não conseguem arcar com o valor do procedimento.
Sempre que houver recomendação médica para a realização do Endopredict, o plano de saúde deve cobrir este exame genético para pacientes com câncer de mama.
Trata-se de um teste relevante para auxiliar na definição da conduta terapêutica, especialmente na avaliação da necessidade de quimioterapia após a cirurgia.
A Lei dos Plano de Saúde estabelece que as doenças classificadas no Código Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas pelas operadoras de planos de saúde, bem como os tratamentos e exames necessários ao seu diagnóstico e acompanhamento. O câncer de mama está listado no CID sob o código C50.
No entanto, a cobertura do exame Endopredict costuma depender da justificativa médica apresentada, que deve indicar de forma clara a necessidade do teste genético para o caso concreto.
Em situações de negativa, a legalidade da recusa pode ser analisada judicialmente, havendo decisões que reconhecem a obrigação de custeio do exame pelos planos de saúde, conforme as circunstâncias do caso.
É comum que os planos de saúde recusem o custeio do exame Endopredict sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS.
De fato, até o momento, o Endopredict não foi incluído na lista de cobertura obrigatória da agência.
No entanto, essa ausência, por si só, não impede a análise da possibilidade de custeio do exame pelo plano de saúde, especialmente quando há indicação médica fundamentada.
Isso porque o rol da ANS tem sido interpretado, em diversas decisões judiciais, como uma referência mínima de cobertura, não excluindo a avaliação de outros procedimentos necessários ao tratamento da doença.
Como exemplo, há decisões judiciais que determinaram o custeio de testes genéticos para câncer de mama que não constam no rol da ANS, a depender das circunstâncias do caso concreto:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Agravada diagnosticada com neoplasia maligna de mama. Indicação de realização do exame "mammaprint". Tutela antecipada concedida e ora confirmada. Risco de dano presente. Doença grave. Escusa fundada na alegação de que o procedimento não estaria listado no rol da ANS. Inadmissibilidade. Rol que é meramente exemplificativo, não podendo prevalecer, a princípio, a conduta da agravante. Agravo desprovido.
Na decisão citada, o magistrado reconhece que o rol da ANS não é exaustivo e que a legalidade da negativa do plano de saúde deve ser analisada à luz da necessidade do procedimento e das particularidades do caso.
Quando o exame Endopredict é indicado pelo médico e há negativa de custeio pelo plano de saúde, o paciente pode buscar informações sobre as alternativas disponíveis para questionar essa recusa.
Como o exame não consta no rol de procedimentos da ANS, a análise da negativa costuma envolver aspectos jurídicos e a avaliação do caso concreto, especialmente quanto à justificativa médica apresentada.
Em determinadas situações, a via judicial tem sido utilizada para discutir a legalidade da recusa do plano de saúde, inclusive com pedidos de urgência (liminar), a depender das circunstâncias e da necessidade do exame.
Para esse tipo de análise, costumam ser relevantes documentos como:
A orientação jurídica adequada pode auxiliar na avaliação das possibilidades existentes, considerando as particularidades de cada caso.
Não é possível afirmar previamente que uma demanda judicial se trata de “causa ganha”. O resultado de qualquer ação depende de diversos fatores, como a documentação apresentada, a indicação médica, o contrato do plano de saúde e o entendimento do juízo responsável pelo caso.
A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes indica que há precedentes sobre o tema, mas cada situação deve ser analisada de forma individual, considerando suas particularidades.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
