O exame genético Endopredict deve ter cobertura por todos os planos de saúde para o diagnóstico do câncer de mama, mesmo fora do rol da ANS. Saiba o que fazer caso seu convênio se recuse a custeá-lo
Importante teste genético para a definição sobre a necessidade, ou não, da quimioterapia pós-cirúrgica em pacientes com câncer de mama, o exame Endopredict deve ser coberto por todos os planos de saúde.
Para isto, basta que haja recomendação médica com justificativa técnica para sua realização, não importando a falta de previsão de cobertura pela ANS.
A Agência Nacional de Saúde, apesar da importância deste exame genético, ainda não incluiu o Endopredict em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O que é absolutamente inexplicável.
Mas isto não impede que, ainda que o plano de saúde se recuse a custear o procedimento por esse motivo, a Justiça determine sua cobertura.
Portanto, se você recebeu indicação médica para realizar o exame Endopredict e o plano se recusou a custeá-lo, continue a leitura deste artigo.
Aqui, explicaremos quando este teste genético deve ser coberto obrigatoriamente e como obtê-lo através de uma ação judicial contra o plano de saúde. Acompanhe!
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O exame Endopredict é um teste genético indicado, geralmente, para pacientes com câncer de mama invasivo positivo para receptor de estrógeno e negativo para HER-2.
Vale destacar que, atualmente, cerca de 65% das pessoas acometidas pelo câncer de mama apresentam marcadores positivos para receptor de estrógeno (RE+) e negativo para (HER2-), que aumentam o risco de metástase.
O Endopredict, por sua vez, ajuda o médico a tomar a decisão se será necessário, ou não, o paciente realizar a quimioterapia pós-cirurgia.
Isto porque este exame genético indica, com alta precisão, o risco do desenvolvimento de metástases decorrentes do câncer de mama em até 10 anos.
Desse modo, apenas pacientes com alto risco precisam continuar o tratamento quimioterápico adjuvante após a cirurgia de retirada do tumor nas mamas.
O teste genético Endopredict permite estimar a chance de recorrência do câncer de mama, possíveis metástases e direcionar o tratamento oncológico.
Tecnicamente falando, o Endopredict é um ensaio de expressão de 12 genes baseado em RNA. Sendo três genes proliferativos, cinco genes associados à sinalização do receptor do estrogênio, junto com quatro genes de normalização e controle.
Ele combina a pontuação molecular com os fatores de risco clínicos, tamanho do tumor e o status nodal. Essa pontuação é chamada EPclin e apresenta-se em categorias de baixo ou alto risco.
Geralmente, o Endopredict fica pronto em até 30 dias corridos.
Atualmente, o preço do exame genético Endopredict é de R$ 12.500 (cotação de março de 2023).
Portanto, estamos falando de um procedimento de alto custo, cujo valor está fora da realidade da maioria da população e, ao mesmo tempo, essencial para o tratamento do câncer de mama.
Por isso, o custeio do Endopredict pelo plano de saúde é a única alternativa para muitos pacientes.
Sim. Sempre que houver recomendação médica para a realização do Endopredict, o plano de saúde deve cobrir este exame genético para pacientes com câncer de mama.
Como explicamos, este é um importante teste que ajuda no diagnóstico deste tipo de tumor.
A Lei dos Plano de Saúde determina que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas pelas operadoras, bem como seus respectivos tratamentos, incluindo exames de diagnóstico.
O câncer de mama consta no Código CID (C50), por isso o plano de saúde não pode se recusar a cobrir um tratamento prescrito pelo médico para esta doença.
Neste caso, a grande questão está na justificativa médica para o exame Endopredict. O médico deve explicar as razões da indicação do exame genético e deixar clara a necessidade de realização do mesmo para o bem estar do paciente.
Desse modo, o plano de saúde não poderá se negar a cobrir o teste genético e, se o fizer, poderá ser obrigado pela Justiça a custeá-lo.
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Porém, o que ocorre comumente é a recusa dos planos de saúde ao custeio do Endopredict com a justificativa de falta de cobertura pela ausência do exame no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
E a verdade é que a ANS realmente não incluiu o Endopredict em sua lista de cobertura obrigatória. No entanto, isto não impede que os planos sejam obrigados a custear este teste genético.
Isto porque o rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa do que as operadoras de saúde devem cobrir, e não de sua totalidade. E a Justiça tem confirmado esse entendimento em diversas sentenças.
Confira, a seguir, um exemplo em que a Justiça determinou o custeio de outro teste genético para o câncer de mama que não está no rol da ANS:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Agravada diagnosticada com neoplasia maligna de mama. Indicação de realização do exame "mammaprint". Tutela antecipada concedida e ora confirmada. Risco de dano presente. Doença grave. Escusa fundada na alegação de que o procedimento não estaria listado no rol da ANS. Inadmissibilidade. Rol que é meramente exemplificativo, não podendo prevalecer, a princípio, a conduta da agravante. Agravo desprovido.
Note que, na sentença, o magistrado destaca que o rol da ANS “é meramente exemplificativo” e reconhece que a negativa do plano de saúde não deve prevalecer.
Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça a fim de obter a cobertura do exame Endopredict pelo plano de saúde.
Como trata-se de um exame genético que não está no rol da ANS, não adiantará reclamar à agência ou pedir reanálises da operadora.
Uma vez que houve a recusa, a melhor forma de obter o custeio do Endopredict é através da Justiça, como demonstramos acima.
Para a ação judicial, você precisará providenciar os seguintes documentos:
O advogado especialista em Direito à Saúde, que conhece os meandros do sistema, poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar.
Essa é uma ferramenta jurídica que pode permitir que você realize o exame Endopredict pelo plano de saúde ainda no início do processo. Saiba mais no vídeo, a seguir:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do exame Endopredict para câncer de mama pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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