Várias decisões judiciais já conquistaram a pacientes com câncer o direito de realizar o exame genético Foundation One totalmente custeado por seus planos de saúde. De acordo com os juízes, recusa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva
Apesar da insistência dos planos de saúde em recusar a cobertura contratual para o exame genético Foundation One, a Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes com câncer de realizar o procedimento totalmente custeado por seus convênios.
Portanto, se você tem recomendação médica para a realização deste exame de perfil genético e seu plano de saúde se recusa a cobri-lo, saiba que é perfeitamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse procedimento. E o melhor: sem que você tenha que esperar muito tempo.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Foundation One é um exame de perfil genético utilizado na busca de informações adicionais sobre o tratamento de determinados tipos de câncer (tumores sólidos) ou, até mesmo, de opções de estudos em andamento. Ele, geralmente, é indicado para casos onde a doença está mais avançada e quando as possibilidades de tratamento estão se esgotando.
Com o Foundation One é possível identificar 315 genes relacionados ao câncer e mais 28 genes geralmente rearranjados ou alterados nos tumores sólidos. Com este exame genético, pode-se verificar alterações associadas a drogas alvo e qualificar marcadores associados à resposta da imunoterapia.
Os planos de saúde, geralmente, recusam a cobertura contratual para o exame genético Foundation One sob o argumento de que, por ainda não ter sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não há cobertura contratual obrigatória para este procedimento.
A verdade é que o Foundation One é um exame genético moderno que, apesar de ter indicação médica para a investigação de vários tipos de tumor e trazer muitos benefícios para a melhora clínica dos pacientes, não foi incluído pela ANS em sua listagem de cobertura obrigatória por dois principais motivos:
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, lembra que o rol da ANS é apenas uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode limitar o acesso dos pacientes a procedimentos mais modernos.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, explica Elton Fernandes.
O advogado reforça, ainda, que toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não podendo o convênio se recusar a cobrir o tratamento necessário para a melhora do paciente somente porque não está no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, afirma o advogado.
Além disso, Elton Fernandes ressalta que é responsabilidade do médico que assiste ao paciente definir qual o melhor tratamento para sua melhora clínica, e não do convênio.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende o advogado.
Por isso, se você tem indicação médica para a realização do exame genético Foundation One, seu plano de saúde é obrigado a cobrir este procedimento.
Sim. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, há ampla jurisprudência que confirma o direito dos segurados à realização do exame genético Foundation One totalmente custeado pelos planos de saúde.
A seguir, veja três exemplos de sentenças que obrigaram os convênios a custear este procedimento, mesmo após a recusa de cobertura aos segurados:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Decisão que determinou à operadora que autorizasse e cobrisse, imediata e integralmente, a realização do exame Foundation One, indicado à autora, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, posteriormente majorada para R$ 10.000,00, para a hipótese de descumprimento - Paciente acometida de neoplasia maligna de ovário (CID 10 – C56) – Doença refratária a diversas linhas de tratamento – Teste que se apresenta como opção para guiar o urgente tratamento da agravada, bem como sua sobrevida - Ausência de justificativa plausível para a alegação genérica de exiguidade do prazo concedido na origem - Precedente – Multa diária que deve ser limitada a R$ 60.000,00 – Agravo de instrumento parcialmente provido.
Apelação - Plano de Saúde – Recusa de cobertura de fornecimento da realização do exame Foundation One – Descabimento – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Relatório médico demonstra ser o exame necessário para estabelecer o melhor tratamento para a enfermidade – O objetivo do contrato de assistência médico-hospitalar é garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia – Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento ou exame adequados para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente – Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser impedido de submeter-se ao exame mais moderno disponível à época do surgimento e evolução da moléstia - Súmula n. 102, deste E. Tribunal - Precedentes do C. STJ - Sentença mantida - Recurso improvido.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Exame "Foundation One". Sentença de procedência, isto para condenar a ré a custear o exame, devendo ressarcir o autor pelas despesas incorridas para o custeio do procedimento. INSURGÊNCIA DA RÉ. Tese de que não está no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo legítima a negativa. Descabimento. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Abusividade da conduta configurada. Incidência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO
Note que, nas três decisões, os magistrados reconhecem a abusividade dos planos de saúde em negar a cobertura para o Foundation One apenas porque ainda não foi incluído no rol da ANS. Além disso, ressaltam que, uma vez que há a cobertura contratual para a doença, deve haver também a cobertura para o “tratamento ou exame adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade”.
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Se você tem indicação médica para a realização do exame genético Foundation One e seu plano de saúde se recusa a cobri-lo, não se preocupe. Como já demonstramos anteriormente, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a custear esse procedimento, independente de estar ou não listado no rol da ANS.
Para entrar na Justiça contra seu plano de saúde, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, recomenda que você providencie os seguintes documentos:
Além de providenciar essa documentação, Elton Fernandes explica que é fundamental que você seja representado por um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Segundo ele,
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda.
Elton Fernandes lembra, ainda, que atualmente os processos tramitam de forma eletrônica, por isso, você pode contratar um advogado especialista também à distância. Segundo ele, seu escritório de advocacia, estabelecido em São Paulo, atende a clientes do Brasil inteiro e, de forma online, consegue tanto prestar assistência aos segurados dos planos de saúde quanto se comunicar com o Poder Judiciário, inclusive em audiências virtuais.
“Não há razão para que você não conte com um advogado especialista e experiente no tema. Um profissional que esteja habituado a lidar com ações judiciais como esta, a fim de lutar pelo seu direito”, completa Elton Fernandes.
Não é preciso que você espere muito para realizar o exame genético Foundation One após ingressar na Justiça, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
“Se você precisa do procedimento e não pode esperar muito tempo para realizá-lo, saiba que a Justiça pode, através de uma ação judicial com pedido de liminar elaborada por seu advogado especialista em ação contra plano de saúde, permitir que você realize o procedimento desde logo, enquanto tramita a ação judicial”, afirma.
Veja o vídeo abaixo e entenda como funciona a liminar, também conhecida como tutela de urgência:
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do exame genético Foundation One, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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