Importante medicamento para tratar esclerose múltipla, o Fampyra (fampridina) deve ser fornecido pelo plano de saúde e pelo SUS. Entenda!
O medicamento Fampyra é um importante tratamento para pacientes que sofrem com a esclerose múltipla (EM) que apresentam dificuldade de deambulação (caminhada).
Seu princípio ativo, a fampridina, age bloqueando os canais de potássio em certas células nervosas. Isto aumenta a capacidade dessas células de transmitir impulsos elétricos e, consequentemente, ajuda a melhorar a função física em pacientes com EM.
Contudo, apesar de sua importância, é comum pacientes encontrarem dificuldade de acessar o medicamento pelos planos de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Da parte das operadoras de saúde, a principal justificativa para a recusa é a falta de inclusão do Fampyra no Rol de Procedimentos da ANS.
No entanto, o fato de a Agência Nacional de Saúde deixar o medicamento fora de sua lista de cobertura prioritária não significa que o paciente deixa de ter direito ao tratamento prescrito por seu médico.
É plenamente possível obter o custeio do Fampyra (fampridina) pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS.
Inclusive, há várias decisões judiciais que confirmam esse entendimento, muitas delas obtidas por este escritório de advocacia.
E é exatamente sobre isto que trataremos neste artigo.
Acompanhe as orientações do advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, que também é professor de Direito Médico e Hospitalar da USP.
"O fato de um medicamento não constar do rol da ANS ou ser de uso domiciliar não impede seu fornecimento pelo plano de saúde. Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Continue a leitura e descubra como lutar por seu direito à cobertura do Fampyra (fampridina) pelo plano de saúde ou pelo SUS!
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O Fampyra tem indicação, na bula aprovada pela Anvisa, para o tratamento de incapacidade de deambulação (caminhada) em pacientes com esclerose múltipla.
Seu princípio ativo, a fampridina, é um medicamento usado para melhorar a função física em pacientes com EM.
Ele bloqueia os canais de potássio em células nervosas, o que aumenta sua capacidade de transmitir impulsos elétricos e ajuda a melhorar a função física.
Vale reforçar, no entanto, que a fampridina não é uma cura para a esclerose múltipla e não reverte os danos já causados pela doença.
O medicamento, por sua vez, ajuda a melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade desses pacientes.
A esclerose múltipla é uma doença autoimune que afeta o sistema nervoso central, destruindo a cobertura protetora dos nervos.
Os principais sintomas da esclerose múltipla são fraqueza muscular, problemas de equilíbrio, fadiga e dificuldades de coordenação.
De acordo com a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM), estima-se que atualmente haja cerca de 35 mil pessoas com EM no país.
A doença é mais comum em mulheres do que em homens e, geralmente, é diagnosticada entre as idades de 20 e 40 anos.
Não há cura para a esclerose múltipla, porém existem tratamentos que ajudam a controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Um deles é a fampridina (Fampyra), indicada para pacientes com EM que apresentam dificuldades de locomoção e mobilidade, e que não respondem a outras terapias.
Além do tratamento da esclerose múltipla, há também vários estudos científicos que avaliam a eficácia do tratamento com a fampridina para outras doenças.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, quando um medicamento é indicado para uma doença diferente do que consta na bula.
E, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível buscar a cobertura do Fampyra pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Estudos científicos, por exemplo, analisam a eficácia da fampridina para condições neurológicas, tais como a lesão medular e ataxia cerebelar. São eles:
O preço do Fampyra 10 mg (fampridina) varia de R$ 601,00 a R$ 2.123,00, em caixas com 28 ou 56 comprimidos revestidos.
A variação de valor ocorre pela incidência do ICMS no estado onde é feita a compra do medicamento e pela quantidade de comprimidos na embalagem.
Por exemplo, em estados como São Paulo, o ICMS sobre o preço do Fampyra é de 18%, enquanto em Sergipe chega a 22%.
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Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o Fampyra (fampridina) para esclerose múltipla.
O Fampyra é um medicamento registrado na Anvisa e, conforme estabelece a lei, tem cobertura obrigatória desde seu registro sanitário no Brasil.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde determina que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas pelos planos de saúde, bem como seus respectivos tratamentos.
E a esclerose múltipla está no Código CID (G35). Portanto, a operadora de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de pacientes acometidos por essa doença. E, se o fizer, é possível recorrer da negativa na Justiça.
A principal justificativa das operadoras de saúde para recusar o custeio do Fampyra (fampridina) a pacientes com esclerose múltipla é a de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.
E, infelizmente, apesar de ser um medicamento registrado pela Anvisa desde 2011, a ANS ainda não o incluiu em sua lista de cobertura prioritária.
Porém, como mencionamos no início deste artigo, isto não significa que os planos de saúde não devem custear o Fampyra.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
E a fampridina cumpre esses requisitos, já que é um medicamento certificado pela ciência, com registro sanitário no Brasil, para tratar a esclerose múltipla.
Além disso, cabe reforçar que o Fampyra também tem aprovação de uso por agências reguladoras internacionais de renome, como a FDA nos Estados Unidos.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, é possível buscar o fornecimento deste medicamento pelo plano de saúde.
A Justiça entende que os planos de saúde devem custear Fampyra (fampridina) e considera a negativa de cobertura abusiva.
O advogado Elton Fernandes explica que a liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante frequente nos tribunais de Justiça.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado.
Confira algumas decisões judiciais que foram favoráveis aos consumidores e possibilitaram o acesso do paciente ao Fampyra:
Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com uso do medicamento Fampyra sob o argumento de exclusão contratual. Abusividade. Médico assistente que acompanha o paciente que é quem define o procedimento a ser realizado, sendo abusiva a cláusula que exclui medicamento que não seja fornecido em internação hospitalar ou atendimento ambulatorial. Incidência, ademais, dos verbetes n. 95 e 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Honorários de advogado. Verba elevada, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC. Recurso desprovido.
Plano de Saúde. Paciente com esclerose múltipla, a cujo tratamento indicada utilização do medicamento "Fampyra" (Fampridina). Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial. Abusividade. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Honorários advocatícios mantidos. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Agravo de instrumento. Saúde. Paciente com esclerose múltipla, a cujo tratamento é indicada utilização do medicamento "Fampyra". Indeferimento da tutela antecipada para obrigar a operadora a fornecer o medicamento. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial. Aparente abusividade da exclusão. Cobertura de medicamentos em tratamento domiciliar, mas aptos a evitar ou a retardar a necessidade de futura internação que é, em tese, devida e coberta. Inteligência do art. 12, II, 'd', da Lei 9.656/98. Decisão reformada. Recurso provido.
Sabendo que a Justiça confirma que os planos de saúde devem custear o Fampyra (fampridina), não se desespere ao receber a recusa da operadora.
Neste caso, é possível ingressar com uma ação liminar contra plano de saúde que pode possibilitar o fornecimento do medicamento muito rapidamente.
“Isso pode ser obtido com uma liminar. O que é uma liminar? Liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você, rapidamente, obter esse medicamento na Justiça”, acrescenta Elton Fernandes.
Em muitos casos, a liminar é analisada em 48 horas e, havendo o entendimento do juiz pelo direito do paciente, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento ainda no início do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, a partir das explicações do advogado Elton Fernandes, no vídeo abaixo:
Primeiramente, é preciso que você tenha um bom relatório médico explicando a urgência e necessidade do uso do Fampyra (fampridina) para o seu caso.
Peça que seu médico faça um relatório fundamentado, onde descreva seus tratamentos anteriores, a progressão da esclerose múltipla e o porquê a fampridina é indicada.
Solicite também que o plano de saúde lhe forneça por escrito o motivo da recusa da cobertura do Fampyra. É seu direito ter acesso a este documento.
Depois, procure ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá manejar o processo adequadamente, de modo que você consiga, em pouco tempo, ter o custeio do Fampyra.
O escritório Elton Fernandes, por exemplo, tem um time de advogados especialistas em Direito à Saúde, habituados a lidar com ações que pleiteiam medicamentos como o Fampyra. Fale conosco!
E, como atualmente o processo é feito de forma digital, você não precisa nem sair de sua casa para ingressar com a ação contra o plano de saúde.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, afirma Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve custear o Fampyra (fampridina) sempre que houver recomendação médica para o uso do medicamento. No entanto, o SUS exige que se comprove que não existe outra opção de tratamento disponvível e que o paciente não pode pagar o medicamento. Portanto, é essencial conversar com um advogado especialista em processos contra o SUS.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Fampyra (fampridina) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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