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Importante medicamento para tratar esclerose múltipla, o Fampyra (fampridina) deve ser fornecido pelo plano de saúde e pelo SUS. Entenda!
O medicamento Fampyra é um importante tratamento para pacientes que sofrem com a esclerose múltipla (EM) que apresentam dificuldade de deambulação (caminhada).
Seu princípio ativo, a fampridina, age bloqueando os canais de potássio em certas células nervosas. Isto aumenta a capacidade dessas células de transmitir impulsos elétricos e, consequentemente, ajuda a melhorar a função física em pacientes com EM.
Contudo, apesar de sua importância, é comum pacientes encontrarem dificuldade de acessar o medicamento pelos planos de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Da parte das operadoras de saúde, a principal justificativa para a recusa é a falta de inclusão do Fampyra no Rol de Procedimentos da ANS.
No entanto, o fato de a Agência Nacional de Saúde deixar o medicamento fora de sua lista de cobertura prioritária não significa que o paciente deixa de ter direito ao tratamento prescrito por seu médico.
É plenamente possível obter o custeio do Fampyra (fampridina) pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS.
Inclusive, há várias decisões judiciais que confirmam esse entendimento.
E é exatamente sobre isto que trataremos neste artigo.
Acompanhe as orientações do advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, que também é professor de Direito Médico e Hospitalar da USP.
"O fato de um medicamento não constar do rol da ANS ou ser de uso domiciliar não impede seu fornecimento pelo plano de saúde. Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Imagem de pvproductions no Freepik
O Fampyra tem indicação, na bula aprovada pela Anvisa, para o tratamento de incapacidade de deambulação (caminhada) em pacientes com esclerose múltipla.
Seu princípio ativo, a fampridina, é um medicamento usado para melhorar a função física em pacientes com EM.
Ele bloqueia os canais de potássio em células nervosas, o que aumenta sua capacidade de transmitir impulsos elétricos e ajuda a melhorar a função física.
Vale reforçar, no entanto, que a fampridina não é uma cura para a esclerose múltipla e não reverte os danos já causados pela doença.
O medicamento, por sua vez, ajuda a melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade desses pacientes.
A esclerose múltipla é uma doença autoimune que afeta o sistema nervoso central, destruindo a cobertura protetora dos nervos.
Os principais sintomas da esclerose múltipla são fraqueza muscular, problemas de equilíbrio, fadiga e dificuldades de coordenação.
De acordo com a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM), estima-se que atualmente haja cerca de 35 mil pessoas com EM no país.
A doença é mais comum em mulheres do que em homens e, geralmente, é diagnosticada entre as idades de 20 e 40 anos.
Não há cura para a esclerose múltipla, porém existem tratamentos que ajudam a controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Um deles é a fampridina (Fampyra), indicada para pacientes com EM que apresentam dificuldades de locomoção e mobilidade, e que não respondem a outras terapias.
Além do tratamento da esclerose múltipla, há também vários estudos científicos que avaliam a eficácia do tratamento com a fampridina para outras doenças.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, quando um medicamento é indicado para uma doença diferente do que consta na bula.
E, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível buscar a cobertura do Fampyra pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Estudos científicos, por exemplo, analisam a eficácia da fampridina para condições neurológicas, tais como a lesão medular e ataxia cerebelar. São eles:
O preço do Fampyra 10 mg (fampridina) varia de R$ 601,00 a R$ 2.123,00, em caixas com 28 ou 56 comprimidos revestidos.
A variação de valor ocorre pela incidência do ICMS no estado onde é feita a compra do medicamento e pela quantidade de comprimidos na embalagem.
Por exemplo, em estados como São Paulo, o ICMS sobre o preço do Fampyra é de 18%, enquanto em Sergipe chega a 22%.
Imagem de pvproductions no Freepik
Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o Fampyra (fampridina) para esclerose múltipla.
O Fampyra é um medicamento registrado na Anvisa e, conforme estabelece a lei, tem cobertura obrigatória desde seu registro sanitário no Brasil.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde determina que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas pelos planos de saúde, bem como seus respectivos tratamentos.
E a esclerose múltipla está no Código CID (G35). Portanto, a operadora de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de pacientes acometidos por essa doença. E, se o fizer, é possível recorrer da negativa na Justiça.
A principal justificativa das operadoras de saúde para recusar o custeio do Fampyra (fampridina) a pacientes com esclerose múltipla é a de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.
E, infelizmente, apesar de ser um medicamento registrado pela Anvisa desde 2011, a ANS ainda não o incluiu em sua lista de cobertura prioritária.
Porém, como mencionamos no início deste artigo, isto não significa que os planos de saúde não devem custear o Fampyra.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
E a fampridina cumpre esses requisitos, já que é um medicamento certificado pela ciência, com registro sanitário no Brasil, para tratar a esclerose múltipla.
Além disso, cabe reforçar que o Fampyra também tem aprovação de uso por agências reguladoras internacionais de renome, como a FDA nos Estados Unidos.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, é possível buscar o fornecimento deste medicamento pelo plano de saúde.
A Justiça entende que os planos de saúde devem custear Fampyra (fampridina) e considera a negativa de cobertura abusiva.
O advogado Elton Fernandes explica que a liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante frequente nos tribunais de Justiça.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado.
Confira algumas decisões judiciais que foram favoráveis aos consumidores e possibilitaram o acesso do paciente ao Fampyra:
Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com uso do medicamento Fampyra sob o argumento de exclusão contratual. Abusividade. Médico assistente que acompanha o paciente que é quem define o procedimento a ser realizado, sendo abusiva a cláusula que exclui medicamento que não seja fornecido em internação hospitalar ou atendimento ambulatorial. Incidência, ademais, dos verbetes n. 95 e 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Honorários de advogado. Verba elevada, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC. Recurso desprovido.
Plano de Saúde. Paciente com esclerose múltipla, a cujo tratamento indicada utilização do medicamento "Fampyra" (Fampridina). Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial. Abusividade. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Honorários advocatícios mantidos. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Agravo de instrumento. Saúde. Paciente com esclerose múltipla, a cujo tratamento é indicada utilização do medicamento "Fampyra". Indeferimento da tutela antecipada para obrigar a operadora a fornecer o medicamento. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial. Aparente abusividade da exclusão. Cobertura de medicamentos em tratamento domiciliar, mas aptos a evitar ou a retardar a necessidade de futura internação que é, em tese, devida e coberta. Inteligência do art. 12, II, 'd', da Lei 9.656/98. Decisão reformada. Recurso provido.
Sabendo que a Justiça confirma que os planos de saúde devem custear o Fampyra (fampridina), não se desespere ao receber a recusa da operadora.
Neste caso, é possível ingressar com uma ação liminar contra plano de saúde que pode possibilitar o fornecimento do medicamento muito rapidamente.
“Isso pode ser obtido com uma liminar. O que é uma liminar? Liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você, rapidamente, obter esse medicamento na Justiça”, acrescenta Elton Fernandes.
Em muitos casos, a liminar é analisada em poucos dias e, havendo o entendimento do juiz pelo direito do paciente, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento ainda no início do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, a partir das explicações do advogado Elton Fernandes, no vídeo abaixo:
Primeiramente, é preciso que você tenha um bom relatório médico explicando a urgência e necessidade do uso do Fampyra (fampridina) para o seu caso.
Peça que seu médico faça um relatório fundamentado, onde descreva seus tratamentos anteriores, a progressão da esclerose múltipla e o porquê a fampridina é indicada.
Solicite também que o plano de saúde lhe forneça por escrito o motivo da recusa da cobertura do Fampyra. É seu direito ter acesso a este documento.
Depois, é recomendado procurar ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá manejar o processo adequadamente, de modo que você consiga, em pouco tempo, ter o custeio do Fampyra.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Sim, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve custear o Fampyra (fampridina) sempre que houver recomendação médica para o uso do medicamento. No entanto, o SUS exige que se comprove que não existe outra opção de tratamento disponvível e que o paciente não pode pagar o medicamento. Portanto, é recomendado buscar orientação de um advogado especialista em processos contra o SUS.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
