Ferinject (carboximaltose férrica): plano de saúde negou cobertura? Entenda os direitos do paciente

O medicamento Ferinject (carboximaltose férrica) tem sido objeto de decisões judiciais favoráveis a pacientes cujos planos de saúde negaram a cobertura.

Os principais critérios, nesses casos, têm sido o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a prescrição médica fundamentada na ciência.

O medicamento Ferinject 50 mg é indicado para o tratamento de pacientes com deficiência de ferro que não respondem às apresentações orais de ferro, com o objetivo de repor as reservar de ferro e tratar a anemia ou a alteração  dos glóbulos vermelhos.

Em 2022, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu pela não incorporação do medicamento carboximaltose férrica como terapia de ferroendovenoso de alta dose para tratamento de anemia por deficiência de ferro para pacientes com insuficiência cardíaca e para mulheres grávidas ou no pós-parto no rol de cobertura obrigatória.

Posteriormente, em 2023, decidiu incorporar o medicamento para tratar a anemia por deficiência de ferro, independente da causa. 

No entanto, é importante destacar que a legislação e a interpretação da Justiça indicam que o registro na Anvisa e a prescrição médica adequada são os critérios determinantes para que o plano de saúde cubra o tratamento.

Neste artigo, você encontrará informações como:

• Por que a ANS não pode limitar a cobertura do medicamento?
• O que deve ser feito caso o fornecimento seja negado pelo plano?
• Como funciona a ação judicial? Quais documentos são necessários?

Por que a ANS não pode limitar a cobertura de Ferinject?

O Ferinject (carboximaltose férrica) deve ser fornecido pelo plano de saúde mesmo quando indicado para tratamento não contemplado pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS funcionam como orientações sobre o que os planos devem cobrir prioritariamente, mas não limitam o direito do paciente ao tratamento prescrito por seu médico.

O rol da ANS, atualmente, prevê a cobertura da carboximaltose férrica para tratamento ambulatorial de pacientes adultos com anemia por deficiência de ferro e intolerância ou contraindicação aos sais orais de ferro.

No entanto, o fato de um medicamento não estar no rol da ANS ou de o paciente não atender a todos os critérios previstos na agência não impede o acesso ao tratamento.

A Justiça tem reforçado que a prescrição médica é responsabilidade do profissional que acompanha o paciente, e nem o plano de saúde nem a ANS podem interferir nessa decisão, desde que o medicamento possua registro válido na Anvisa.

Esse entendimento tem se refletido em diversas decisões judiciais, com a liberação de medicamentos fora do rol da ANS para o acesso de pacientes aos tratamentos necessários.

Meu plano de saúde alega que o meu tratamento é off label. E agora?

O uso de um medicamento fora da indicação registrada na bula é chamado de uso off label. Esse tipo de prescrição ocorre quando o médico considera que o tratamento é o mais adequado para o paciente, mesmo que a apresentação ou a doença não esteja prevista oficialmente.

Mesmo em casos de uso off label do Ferinject, planos de saúde podem ser acionados judicialmente para cobertura, desde que o medicamento tenha registro válido na Anvisa.

A Justiça tem reconhecido que a escolha do tratamento pelo médico, fundamentada em critérios científicos, é legítima e deve ser respeitada pelo plano de saúde.

O que pode ser feito caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento?

Se o plano de saúde negar a cobertura do Ferinject (carboximaltose férrica), é possível recorrer à Justiça para tentar o acesso ao medicamento.

A aplicação ambulatorial do tratamento pode ser reconhecida judicialmente como cobertura, mesmo que o tratamento específico não conste no rol da ANS, dependendo da análise do caso.

A jurisprudência mostra decisões como o agravo de instrumento em que a negativa de cobertura foi considerada abusiva, mesmo quando o plano alegou ausência de previsão no rol da ANS, destacando a importância da prescrição médica fundamentada.

Para esse tipo de ação, é recomendável reunir:

• Relatório médico completo, indicando prescrição do medicamento, estado de saúde do paciente, riscos de não realizar o tratamento e urgência do caso;
• Documento formal de negativa de cobertura, fornecido pelo plano de saúde, com justificativa detalhada.

Em muitos processos, é possível solicitar liminar, que é uma decisão provisória do juiz que pode antecipar o acesso ao tratamento antes do julgamento final, dependendo da avaliação da Justiça.

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo também a este vídeo sobre o tema.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Atenção: É possível solicitar o fornecimento do Ferinject (carboximaltose férrica) pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Caso o pedido seja negado, recomenda-se reunir a documentação, incluindo o relatório médico e a negativa formal do custeio, para análise de um advogado especializado em Direito à Saúde. Esse profissional pode orientar sobre as medidas legais cabíveis para tentar acessar o tratamento.