Muito embora o custeio do medicamento seja negado na maioria dos casos, a Justiça tem decidido que o plano de saúde Amil deve cobrir guselcumabe (Tremfya) ao segurado que necessita do medicamento, de acordo com o que informa o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes:
“Mesmo que eles [plano de saúde] neguem, porque o medicamento não está no Rol da ANS, porque você não preenche a Diretriz da ANS ou porque ele não tem cobertura contratual, por exemplo, [...] não se preocupe, havendo prescrição médica fundamentada você estará amparado pela lei”, entende o especialista em Direito da Saúde.
Assim, se você necessita do tratamento com guselcumabe (Tremfya) pela Amil, é plenamente viável obter o medicamento por meio de uma ação judicial. Esse medicamento atua no tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave e artrite psoriásica. Neste artigo, vamos debater:
Veja agora como proceder e de que forma a Justiça tem decidido favoravelmente ao paciente para obrigar a Amil a custear o guselcumabe (Tremfya 100 mg).
A Justiça pode determinar que o plano de saúde Amil deve cobrir guselcumabe (Tremfya), assim como qualquer outro convênio médico, porque há uma regulamentação prevista na legislação em vigor sobre esse tipo de medicamento e, havendo indicação médica, é possível lutar por tal direito.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja, mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, afirma.
Sendo assim, a alegação do plano pode ser ilegal e abusiva sempre que afrontar a lei, já que nenhum contrato ou parâmetro pode ser superior à Lei. Ou seja, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou sem preencher suas Diretrizes de Utilização (Agência Nacional de Saúde Suplementar) o medicamento deve ser custeado.
Durante as discussões sobre a atualização do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização, realizadas em 2020, foi recomendada a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e cobertura obrigatória do guselcumabe.
No entanto, foi estabelecida a seguinte Diretriz de Utilização Técnica para que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam pelo menos um dos seguintes critérios:
Lembre-se: ainda que sem preencher às Diretrizes da ANS, ou então, que o medicamento seja indicado para o tratamento off label (fora do previsto na bula), é seu direito ter acesso ao guselcumabe quando indicado por um médico de sua confiança!
O segurado deve solicitar ao plano que lhe forneça a negativa por escrito. Além disso, é fundamental que o médico elabore a prescrição médica com um relatório detalhado sobre seu quadro de saúde. Dessa forma, será mais fácil comprovar diante da Justiça a necessidade e urgência do tratamento.
“Seu médico, o médico da sua confiança, credenciado ao não ao plano de saúde irá elaborar um relatório clínico, explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
O relatório médico pode ser fundamental para que a Justiça determine a cobertura de medicamentos de alto custo, mesmo sem atender aos critérios determinados pela ANS, pelos planos de saúde!
A Justiça costuma decidir favoravelmente aos beneficiários do plano de forma bastante rápida e determinam que o plano de saúde Amil deve cobrir guselcumabe (Tremfya). Em geral, os advogados entram com um pedido de liminar, é possível conseguir o medicamento em poucos dias.
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explica Elton Fernandes.
Veja que, na decisão transcrita a seguir, o tribunal determinou a tutela provisória de urgência (como também é chamada a liminar) em 72 horas e ainda fixou multa caso o plano de saúde não forneça o medicamento.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Tremfya (Guselcumabe), no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Inconformismo. O simples do medicamento ser de uso domiciliar não lhe retira a obrigatoriedade pelo plano de saúde. Medicamento com registro na Anvisa. Recurso desprovido
A Justiça utiliza, ainda, o Código de Processo Civil, que estabelece dois critérios para a concessão da liminar: a presença do direito e a urgência do tratamento, conforme na sentença a seguir:
Agravo de Instrumento. Decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de tratamento com uso de medicamento Tremfya (Guselcumabe). Psoríase grave. Urgência no tratamento. Presença dos requisitos do art. 300, do CPC. Recurso provido.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não. Muitos pacientes acabam comprando o medicamento antes de receber a concessão da liminar, por acharem que o processo vai demorar muito. Porém, isso não é necessário, uma vez que, como vimos, uma vez concedida pela Justiça, a liminar poderá permitir o acesso ao medicamento de forma rápida.
Mas, se o paciente já comprou o medicamento, também é possível ingressar com um pedido de ressarcimento junto ao tribunal. Dessa forma, além de garantir o custeio do guselcumabe pela Amil do restante do tratamento, pode-se conseguir o ressarcimento dos valores que já foram gastos.
Portanto, não é necessário temer a ação judicial, muito menos gastar qualquer quantia para garantir o medicamento. A ação é rápida e segura. Entre em contato conosco para sanar qualquer dúvida em relação ao processo para pleitear o custeio do guselcumabe pela Amil. Nossa equipe estará pronta para te atender.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode auxiliá-lo na solicitação deste e de outros medicamentos. Além disso, é amplamente experiente em erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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