Todos os planos de saúde são obrigados pela lei a fornecer home care, embora na prática os consumidores ainda precisem entrar com ação judicial para liberar o tratamento
Para ter direito ao home care, o consumidor precisa ter cobertura hospitalar. Ou seja, todo cliente que tem contrato de plano de saúde tem direito ao home care, bastando que haja cobertura para internação em hospital.
Portanto, ainda que o contrato diga expressamente que não cobre home care, esta cláusula poderá ser considerada ilegal e abusiva pela Justiça.
Isto porque a lei não diferencia internação em casa de internação em hospital, e nenhum contrato pode contrariar a lei.
Apenas o médico, de acordo com os critérios clínicos, é que pode decidir se o consumidor será internado no hospital ou em home care, não cabendo ao plano de saúde interferir na conduta médica.
A boa notícia é que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao custeio da internação domiciliar, mesmo após a recusa das operadoras de saúde.
Veja o que diz a Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) a respeito do assunto:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Apesar disso, ainda é comum planos de saúde se recusarem a cobrir o home care, dificultando o tratamento de pacientes. Neste artigo, como se defender desta prática abusiva.
Preparamos perguntas e respostas para facilitar sua leitura e possibilitar que você conheça seus direitos sobre a cobertura do home care pelo plano de saúde.
Acompanhe!
A definição sobre o tipo de internação do paciente é do médico de confiança da família, mesmo que este profissional não seja credenciado ao plano de saúde.
Portanto, havendo duas ou mais opiniões ou possibilidades, é o médico de confiança do paciente e da família quem decidirá se deverá haver internação hospitalar ou em casa.
A família tem direito de escolher um médico de confiança que fará a prescrição e decidirá quais serviços devem ser incluídos no home care.
Todos os serviços que são fornecidos pelo hospital podem ser exigidos durante a internação em casa.
Quem define o que o paciente receberá durante o home care é o médico, em acordo com a sua necessidade técnica.
Isto inclui serviços como, por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, alimentação enteral, equipamentos, sonda, cama e enfermagem em quantidade de horas, assim como medicamentos, inclusive os de uso contínuo.
Bem, o ideal neste caso é que você procure um médico de sua confiança, que possa fazer a prescrição do home care na forma como o paciente necessita.
Lembre-se: qualquer médico pode indicar o home care e os serviços necessários que compõem a internação em casa.
Ou seja, há médicos que podem fazer a avaliação do paciente e a indicação técnica do serviço, ainda que não o acompanhem no dia a dia, pois qualquer médico pode assumir a indicação técnica do home care.
Não utilize a palavra “cuidador” e, se possível, risque tal palavra do seu vocabulário ao falar sobre home care, pois isto só causa confusão e pode terminar prejudicando o direito que você busca.
Cuidador é uma pessoa leiga, sem nenhum conhecimento ou habilidade em enfermagem e que faz trabalhos de cuidados básicos do paciente.
O cuidador tem como tarefa, por exemplo, lembrar o doente do horário do remédio, fazer companhia para evitar a solidão, ajudar a pessoa a se alimentar ou levá-la até o banheiro em caso de risco de queda.
Muitas pessoas solicitam ao plano de saúde um cuidador, mas isto é um equívoco, já que nada tem a ver com a cobertura de serviços prestados por profissionais de saúde. Seria como pedir uma babá para cuidar de um recém-nascido, por exemplo.
O plano de saúde tem, sim, o dever de fornecer atendimento de enfermagem em home care, e não de um cuidador.
Ou seja, o serviço ofertado pelo plano de saúde é um serviço técnico, de cuidados à saúde da pessoa que está doente.
A enfermagem está dentro da cobertura do plano, assim como a fisioterapia, a fonoterapia e a visita médica. Tudo isto é um trabalho complexo, técnico e de serviços que devem ser executados por profissionais.
Por exemplo, elaborar curativos, passar sonda, fazer aspiração, são todos trabalhos técnicos que devem ser, obrigatoriamente, feitos por um profissional da enfermagem, e não por um “cuidador”.
Logo, sempre que for um trabalho técnico, o plano de saúde estará obrigado a cobrir no home care.
O que define se um plano de saúde tem cobertura para home care é se o contrato prevê a cobertura para internação. Ou seja, um plano de saúde que possui cobertura na segmentação hospitalar.
O nome da operadora de saúde ou se é um plano simples, básico ou executivo, nada disso importa para o direito ao home care.
Na prática, todas as operadoras que oferecem contrato na modalidade hospitalar devem cobrir a internação em casa.
Portanto, seja um plano Amil, Bradesco, SulAmérica, Notredame Intermédica, Hapvida, APS, Sobam, São Cristóvão, Porto Seguro, Cassi, Cabesp, Unimed ou qualquer outro, o que importa é ter cobertura hospitalar para ter direito ao home care.
Para todas. Este é outro equívoco comum, pois todas as doenças têm cobertura pelo plano de saúde.
Desta forma, não é uma questão de que o plano deve fornecer home care para uma doença e não para outra, mas o centro da questão é saber quais serviços técnicos a pessoa precisa.
Sendo necessários serviços técnicos como, por exemplo, enfermagem por 24 horas ou menos tempo ou qualquer outro atendimento, o plano de saúde deve cobrir o home care.
Note, a primeira etapa é ter a prescrição médica que diga claramente qual é o contexto clínico do paciente, que doenças possui e quais serviços são necessários no home care.
É preciso que o médico deixe claro, por exemplo, quantas sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, quais medicamentos o paciente usa, o tempo que precisa de enfermagem e quais são os equipamentos necessários.
Quanto mais claro for o relatório, melhores as chances de um juiz compreender o caso mais rapidamente e determinar o fornecimento de todo o tratamento médico pelo plano de saúde.
Sim, mesmo que o plano de saúde seja antigo é possível ter home care pelo plano de saúde. Voltamos aqui ao mesmo ponto, pois o que importa mesmo é que o paciente tenha direito de internação pelo plano de saúde. Ser um contrato novo ou antigo não importa. Mesmo em plano de saúde antigo há possibilidade de conseguir este direito.
Pode ser rápido, pois este tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar, o que significa dizer que, em poucos dias, a Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o home care.
Para que um juiz dê a ordem em caráter liminar, é preciso que o advogado que cuidará do caso demonstre que o paciente tem direito ao home care e que a situação é urgente, de forma a permitir que a Justiça antecipe este direito para o começo do processo.
Isto porque um processo judicial durará muitos anos e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no começo da ação.
Ou seja, não significa que com a liminar o processo estará encerrado, mas é possível que a liminar permita desde logo que o home care seja instalado.
Sim, os equipamentos necessários também devem ser fornecidos pelo plano de saúde.
O home care é um direito que engloba serviços técnicos como enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, medicamentos contínuos que o paciente faz uso e, inclusive, os equipamentos necessários para tratá-lo.
Em outras palavras, o home care é um conjunto de procedimentos hospitalares realizados na casa do paciente por uma equipe multidisciplinar.
Geralmente, ele é recomendado a doentes crônicos quando a internação hospitalar não é mais necessária, sendo possível a continuação do tratamento na casa do paciente.
Nestes casos, passa-se da internação hospitalar para a internação domiciliar, com supervisão médica e oferta dos demais serviços de saúde que o paciente necessitar.
Para casos menos complexos, pode ser recomendado o atendimento hospitalar, que abrange o atendimento de enfermagem para a aplicação de medicação injetável, por exemplo.
Fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas também fazem parte deste atendimento.
O home care é, inclusive, uma opção de tratamento para pacientes em cuidados paliativos.
Como buscar a cobertura do home care na Justiça?
Não costuma existir audiência na ação judicial que visa liberar home care pelo plano de saúde, o que facilita buscar o atendimento mesmo à distância.
Desde o primeiro atendimento, tudo pode ser feito de forma online e com a presença de vários familiares nas reuniões.
Portanto, esteja você em qualquer lugar ou estado do país, é possível contar com um advogado especialista em home care para lhe ajudar.
Leia também: Home Care pelo SUS: Saiba agora como obter o atendimento!
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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