Infliximabe (Remicade) pelo SUS e plano de saúde: preço, como conseguir e o que fazer na negativa

Para que serve o infliximabe (Remicade)?

O infliximabe é o princípio ativo do medicamento Remicade® e é utilizado para diminuir a inflamação causada por algumas doenças.

Em bula, o medicamento é indicado para tratar pacientes adultos e pediátricos com doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa.

O infliximabe bloqueia o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), uma substância produzida em maior quantidade como decorrência dessas doenças que faz com que o sistema imunológico ataque o tecido saudável, causando uma inflamação.

Ao bloquear o TNF-alfa, o Remicade pode reduzir a resposta inflamatória, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

Além do Remicade, que é o produto biológico de referência, a Anvisa registrou biossimilares de infliximabe: Remsima, Avsola, Xilfya, Renflexis e o infliximabe produzido por Bio-Manguinhos, da Fiocruz, todos listados pela CMED. Biológico não tem genérico; a cópia aprovada por comparabilidade se chama biossimilar.

Como o infliximabe funciona?

O Remicade® (infliximabe) é um medicamento de uso intravenoso, geralmente administrado em ambulatório.

A dose é calculada pelo peso: em geral, 5 mg por quilo, nas semanas 0, 2 e 6 e, depois, a cada 8 semanas, em infusão de pelo menos 2 horas, conforme os protocolos do Ministério da Saúde para doença de Crohn, espondilite anquilosante e artrite psoriásica. Na artrite reumatoide, o protocolo da doença prevê 3 mg por quilo no mesmo esquema. O médico pode ajustar dose e intervalo conforme a resposta.

Existe também uma apresentação subcutânea de 120 mg/mL, em seringa preenchida, que o protocolo do SUS para doença de Crohn já prevê.

Trata-se de um anticorpo monoclonal que tem como alvo específico a proteína TNF-alfa, envolvida no processo inflamatório de diversas doenças.

O infliximabe se liga à TNF-alfa e bloqueia sua ação, reduzindo a inflamação e os sintomas específicos causados por ela em cada doença:

Artrite reumatoide

• Reduz sinais e sintomas;
• Previne lesão articular estrutural;
• Melhora a função física.

Espondilite Anquilosante

• Reduz os sinais e sintomas;
• Melhora a função física.

Artrite Psoriásica

• Melhora a função física;
• Inibe a progressão da lesão estrutural da artrite ativa.

Psoríase em placa

• Reduz os sinais e sintomas;
• Melhora a qualidade de vida.

Doença de Crohn adulto e pediátrico

• Reduz sinais e sintomas;
• Induz e mantém a remissão clínica e a cicatrização da mucosa em adultos;
• Melhora a qualidade de vida.

Doença de Crohn Fistulizante

• Reduz o número de fístulas enterocutâneas com drenagem e fístulas retovaginais, mantém a fístula cicatrizada e reduz os sinais e sintomas;
• Melhora a qualidade de vida.

Colite ou Retocolite Ulcerativa adulto e pediátrico

• Reduz os sinais e sintomas;
• Induz e mantém a remissão clínica, assim como a cicatrização da mucosa;
• Melhora a qualidade de vida em adultos;
• Reduz ou descontinua o uso de corticosteroides, a hospitalização relacionada à colite ou retocolite ulcerativa em adultos e a incidência de colectomia em adultos.

Quanto custa o tratamento com infliximabe (Remicade)?

O preço do Remicade (infliximabe) é de R$ 5.917,32 por frasco-ampola de 100 mg, valor do Preço Fábrica com ICMS de 18% na lista da CMED/Anvisa de 9 de outubro de 2026. O valor muda conforme a alíquota de ICMS do estado e o produto escolhido, já que os biossimilares têm preços próprios.

De todo modo, estamos falando de um medicamento de alto custo, que pode representar um impacto financeiro significativo para muitos pacientes.

Por isso, a maior parte dos pacientes recebe o infliximabe pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelo plano de saúde, e não por compra direta.

Por que o Remicade não tem preço de farmácia

O Remicade não tem Preço Máximo ao Consumidor porque a apresentação é de uso restrito a hospitais e clínicas. Para esses produtos, a CMED omite o preço de balcão e publica só o Preço Fábrica, que é o teto de venda a hospitais, clínicas e ao poder público, nos termos da Resolução CMED nº 3/2009 citada na própria lista.

Na lista de outubro de 2026, só dois biossimilares do frasco de 100 mg têm preço de farmácia: Remsima e Avsola. É por isso que a cotação em drogaria encontra o biossimilar, e não o produto de referência, e que as faixas de preço que circulam na internet raramente batem com a lista oficial.

Quanto custa uma infusão e um ano de tratamento

Para um adulto de 70 kg na dose de 5 mg por quilo, cada infusão usa 350 mg, ou seja, quatro frascos de 100 mg. No Preço Fábrica do Remicade, isso dá R$ 23.669,28 por infusão. O primeiro ano tem oito infusões (três de indução e cinco de manutenção), cerca de R$ 189 mil só em medicamento, sem a taxa de aplicação do hospital ou da clínica.

Com o Remsima de farmácia, pelo Preço Máximo ao Consumidor, a mesma conta fica em R$ 18.585,96 por infusão e cerca de R$ 149 mil no primeiro ano. São estimativas derivadas da posologia e da lista da CMED; o custo real depende do peso, da dose prescrita e do produto.

O infliximabe é fornecido pelo SUS?

Sim. O infliximabe é dispensado gratuitamente pelo SUS no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), para quem se enquadra no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da doença. O pedido é feito na farmácia de medicamentos especializados da Secretaria Estadual de Saúde, e não na unidade básica.

Quem tem plano de saúde também pode pedir pelo SUS. Segundo as perguntas frequentes do CEAF publicadas pelo Ministério da Saúde, os documentos de solicitação e de renovação podem vir de serviços privados, desde que atendam aos critérios do PCDT e às regras pactuadas em cada estado.

Para quais doenças o SUS fornece o infliximabe

Na psoríase a cobertura é invertida: o plano de saúde tem obrigação de cobrir o infliximabe pela diretriz da ANS, e o SUS não o fornece. Quem tem psoríase e plano de saúde pede à operadora; quem depende só do SUS recebe um dos biológicos previstos no protocolo da psoríase.

Como pedir o infliximabe pelo SUS

1. Consulta e laudo. O médico, do SUS ou particular, preenche o Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME) e a receita. O LME é o formulário oficial do CEAF e vale 90 dias depois de assinado.
2. Exames do protocolo. Cada PCDT exige exames e escores próprios, como o índice de atividade da doença de Crohn ou o escore de Mayo na retocolite, e o registro dos tratamentos já usados sem sucesso.
3. Entrega na farmácia do CEAF. O paciente leva LME, receita, exames, documento de identidade, CPF, Cartão Nacional de Saúde e comprovante de residência à unidade indicada pela Secretaria Estadual de Saúde, presencialmente ou pelo canal on-line do estado, quando houver. A lista exata de documentos varia por estado.
4. Avaliação e autorização. A Secretaria confere o enquadramento no PCDT e autoriza ou indefere o pedido. Autorizado, o infliximabe é aplicado em serviço de saúde, por ser de infusão intravenosa.
5. Renovação. Por ser tratamento contínuo, a cada seis meses o médico emite nova receita e novo LME, e alguns protocolos pedem exames de monitoramento.

O passo a passo geral do componente especializado, válido para outros medicamentos, está no guia sobre como conseguir remédio pelo SUS, e a lógica dos medicamentos de alto custo na rede pública, na página sobre medicamento de alto custo pelo SUS.

Plano de saúde deve fornecer o infliximabe (Remicade)?

Sim, nas indicações e critérios da diretriz de utilização da ANS é dever do plano de saúde fornecer o infliximabe (Remicade). Fora delas, a obrigação depende de prescrição médica fundamentada e dos demais critérios cumulativos da ADI 7.265.

Essa análise pode abranger tanto as doenças indicadas em bula quanto tratamentos off label, ou seja, aqueles que não constam expressamente na bula, mas que contam com respaldo científico.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece critérios relevantes para a cobertura de medicamentos, como o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a existência de evidência científica para o tratamento, aspectos que costumam ser considerados na avaliação desses casos.

O infliximabe é um medicamento amplamente estudado, com diversos trabalhos científicos que avaliam sua eficácia no tratamento de diferentes condições clínicas.

Além disso, o Remicade tem registro na Anvisa (nº 1.1236.3403, conforme a lista da CMED), fator que também integra a análise jurídica sobre a cobertura do medicamento.

Ainda assim, não é incomum que operadoras de planos de saúde recusem o custeio do infliximabe, especialmente com base em limitações do rol da ANS, circunstância que tem sido objeto de discussão no âmbito judicial.

As principais dúvidas sobre a cobertura do infliximabe estão respondidas nas seções a seguir.

O plano pode trocar o infliximabe de referência por um biossimilar?

A operadora autoriza o tratamento, mas informa que fornecerá um biossimilar no lugar do Remicade, o produto biológico de referência. Medicamentos biológicos são moléculas grandes e complexas, produzidas em sistemas vivos, e por isso não existe cópia idêntica: o registro de um biossimilar na Anvisa se dá por um exercício de comparabilidade com o produto de referência, e não pelo teste de bioequivalência simples usado nos genéricos de síntese química. Existem biossimilares de infliximabe com registro no Brasil, e eles são medicamentos legítimos, com eficácia e segurança avaliadas pela agência.

Como a qualidade do biossimilar já foi avaliada pela Anvisa, a questão jurídica está em quem decide a substituição. Há duas situações bem diferentes, e confundi-las é o que faz muita reclamação nascer sem necessidade e outras tantas morrerem cedo demais:

• Início de tratamento: se o paciente ainda não usa o medicamento e o médico prescreve o princípio ativo (infliximabe) sem especificar a marca, a operadora pode fornecer o produto que tiver padronizado, inclusive um biossimilar. Não há, nesse cenário, negativa de cobertura.
• Troca de um paciente já estabilizado: se o paciente já responde bem ao produto de referência e a operadora impõe a mudança por razão de custo, o cenário muda. A decisão sobre intercambialidade entre biológicos é clínica e cabe ao médico assistente, que responde pelo acompanhamento do paciente. Quando há relatório médico justificando tecnicamente a manutenção do produto em uso, por histórico de resposta, por evento adverso anterior ou por risco de imunogenicidade, a substituição imposta pela operadora passa a ser tratada como interferência na prescrição médica, hipótese em que os tribunais têm reconhecido a abusividade da conduta.

O tema da troca entre biológicos, que vale para outros medicamentos além do infliximabe, está detalhado no texto sobre medicamento biossimilar.

O que fazer, na prática, quando a operadora comunica a troca:

• Peça por escrito qual produto foi autorizado, com nome comercial e fabricante, e anote o número de protocolo. A RN nº 623/2024 da ANS, que substituiu a RN nº 395/2016 em 1º de julho de 2025, exige protocolo para toda solicitação e define, no art. 16, as informações que a operadora deve dar ao beneficiário quando nega a cobertura, segundo as perguntas e respostas da ANS sobre a norma;
• Leve essa informação ao médico assistente antes da próxima infusão. A avaliação precisa ser dele, não do paciente nem da central de atendimento;
• Se o médico entender que a manutenção do produto de referência é necessária, peça um relatório que registre expressamente o motivo clínico: resposta terapêutica já obtida, eventos adversos prévios, risco de perda de controle da doença;
• Protocole o relatório junto à operadora e guarde o número de protocolo. Se a troca for mantida sem análise da justificativa clínica, registre a NIP na ANS.

Infliximabe pelo SUS ou pelo plano de saúde: qual é a via certa no seu caso?

O infliximabe é dispensado gratuitamente pelo SUS dentro do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), o grupo de medicamentos de alto custo cuja aquisição e distribuição seguem regras próprias e são operadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde. O acesso não é automático: cada indicação tem um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) publicado pelo Ministério da Saúde, que define o diagnóstico exigido, os critérios de inclusão e exclusão, os exames obrigatórios e a ordem dos tratamentos, ponto que gera a maior parte das recusas. Na prática, o PCDT costuma exigir que o paciente já tenha usado sem sucesso os medicamentos de primeira linha antes de o imunobiológico ser liberado.

É por isso que a pergunta 'SUS ou plano de saúde?' não tem resposta única. As duas vias são juridicamente autônomas e a escolha depende de três variáveis: se o paciente tem plano de saúde, se a indicação está dentro do PCDT e se o pedido já foi formalizado e negado. O quadro abaixo organiza a decisão.

O que fazer se o SUS negar o infliximabe

O primeiro passo é pedir à farmácia do CEAF a negativa por escrito, com o motivo. A maior parte dos indeferimentos é de enquadramento: falta um exame do protocolo, um escore ou o registro de que os tratamentos de primeira linha falharam. Corrigido o laudo, o pedido pode ser refeito à Secretaria Estadual de Saúde, e a Ouvidoria do SUS recebe reclamações sobre o atendimento.

Persistindo a negativa, a Defensoria Pública presta assistência jurídica a quem comprova insuficiência de recursos, e a via judicial passa pelas regras que o Supremo Tribunal Federal fixou em 2024:

• Indicação prevista no PCDT (por exemplo, doença de Crohn): o medicamento está incorporado, e a discussão é sobre o fornecimento que a política pública já prevê. Quem responde pelo custeio e qual Justiça julga seguem o acordo homologado no Tema 1234 e a Súmula Vinculante 60.
• Indicação fora das listas do SUS (por exemplo, psoríase): a regra geral do Tema 6, consolidada na Súmula Vinculante 61, é que medicamento não incorporado não é concedido por decisão judicial. A exceção exige seis requisitos cumulativos, entre eles a negativa administrativa, a impossibilidade de substituição por outro medicamento da lista, evidência científica de alto nível e incapacidade financeira, e o juiz deve consultar o NatJus antes de decidir.
• Competência: no acordo do Tema 1234, as ações sobre medicamento não incorporado com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos tramitam na Justiça Federal.

Como funciona a ação contra o poder público, contra quem ela é proposta e em que Justiça tramita está explicado na página sobre ação judicial contra o SUS.

Qualquer plano de saúde deve custear o medicamento Remicade?

A cobertura do medicamento Remicade (infliximabe) pelo plano de saúde pode ser analisada independentemente da modalidade contratual, especialmente quando o contrato prevê cobertura ambulatorial e há prescrição médica fundamentada.

Em linhas gerais, a discussão sobre o custeio do medicamento não se restringe ao tipo de plano contratado (familiar, individual, coletivo por adesão ou empresarial), mas às condições previstas no contrato, à indicação médica e aos critérios legais aplicáveis.

Nesse contexto, a operadora de saúde não pode fundamentar a negativa exclusivamente na categoria do plano ou em limitações genéricas do contrato, como a exigência de internação, sem que haja análise da prescrição médica e das circunstâncias do caso concreto.

Por que os planos de saúde negam o medicamento mesmo diante de discussões sobre a cobertura?

As negativas de custeio do medicamento Remicade (infliximabe) costumam ocorrer com base em critérios administrativos adotados pelas operadoras, especialmente quando a indicação médica não se enquadra expressamente nas diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em muitos casos, essa recusa acaba transferindo ao beneficiário o ônus financeiro do tratamento, o que pode dificultar ou inviabilizar o acesso ao medicamento, considerando seu elevado custo.

Diante desse cenário, a negativa não encerra necessariamente a discussão, sendo possível avaliar, à luz da legislação e da prescrição médica, as alternativas existentes, inclusive a análise da questão pelo Poder Judiciário, conforme as particularidades de cada caso.

O que é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação e fiscalização dos planos de saúde privados no Brasil.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS consiste em uma lista que reúne exames, cirurgias, medicamentos e outros procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras aos beneficiários dos planos de saúde, servindo como referência mínima de cobertura assistencial.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol passou a ter natureza exemplificativa, e não taxativa, prevendo expressamente a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos na lista, desde que atendidos determinados critérios legais, como a existência de prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.

Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal (STF) manteve a possibilidade de cobertura fora do rol, mas substituiu os critérios alternativos da lei por cinco critérios cumulativos:

1. prescrição por médico ou dentista assistente;
2. tratamento não negado expressamente pela ANS nem pendente de análise para inclusão no rol;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança;
5. registro na Anvisa.

O STF também condicionou a decisão judicial à prova de que a operadora negou, demorou ou se omitiu. O regime aplicável depende da data da negativa: até 20 de setembro de 2022, antes da lei; de 21 de setembro de 2022 a 17 de setembro de 2025, os critérios da Lei nº 14.454/2022; a partir de 18 de setembro de 2025, os cinco critérios da ADI 7.265.

Dessa forma, a análise sobre a cobertura de medicamentos e procedimentos deve considerar não apenas o rol da ANS, mas também a legislação vigente, a indicação médica e as evidências científicas relacionadas ao tratamento, a partir da avaliação do caso concreto.

O infliximabe está no rol da ANS?

Sim. O infliximabe tem cobertura obrigatória no procedimento de terapia imunobiológica endovenosa do rol da ANS, conforme a Diretriz de Utilização nº 65 do Anexo II da RN nº 465/2021, na versão consolidada até a RN nº 675/2026. A diretriz cobre seis das indicações da bula: em duas delas nomeia o infliximabe, nas outras quatro fixa só o critério clínico, sem nomear fármaco, e preenchido o critério a cobertura é devida.

Nos dois itens em que o infliximabe é nominado, a diretriz traz estes critérios:

• tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscópico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional;
• tratamento da psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

Observa-se, portanto, que a cobertura do infliximabe no rol da ANS depende de critérios clínicos específicos de cada doença, e não da presença do nome do medicamento na diretriz.

Em razão desses critérios, é comum que operadoras de planos de saúde neguem o custeio do medicamento quando o relatório médico não demonstra o enquadramento, ou quando a diretriz não nomina o infliximabe, argumento que a norma não sustenta nos itens que não nominam fármaco algum.

A apresentação subcutânea, aplicada em casa, costuma receber outra justificativa de negativa: a exclusão de medicamento de uso domiciliar do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. O procedimento do rol, porém, é a terapia imunobiológica "endovenosa, intramuscular ou subcutânea", e o tema das exceções está detalhado na página sobre medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde.

No entanto, atualmente, o rol da ANS não é interpretado como um limite absoluto para a cobertura dos planos de saúde. Mesmo quando um procedimento ou medicamento não consta expressamente nessa lista, a cobertura pode ser analisada a partir da prescrição médica fundamentada e da existência de respaldo técnico-científico para o tratamento indicado, nos termos dos cinco critérios da ADI 7.265.

Esse entendimento vem sendo adotado no âmbito judicial, que tem reconhecido a possibilidade de avaliar a cobertura para além das normas administrativas da ANS, considerando as particularidades de cada caso.

Assim, a análise não se restringe automaticamente ao rol, devendo levar em conta a indicação médica, as evidências científicas disponíveis e o contexto clínico do paciente.

O médico indicou o uso do infliximabe para tratar uma doença que não está na bula. Isso é permitido?

O uso off label de medicamentos é admitido na prática médica e ocorre quando o fármaco é prescrito para indicações não expressamente previstas em bula, desde que haja justificativa clínica e respaldo técnico-científico para a conduta adotada.

Nessas situações, a prescrição médica leva em consideração as particularidades do quadro clínico do paciente e as evidências científicas disponíveis sobre a eficácia do tratamento indicado.

Do ponto de vista jurídico, a indicação de uso off label do infliximabe, por si só, não impede a análise da cobertura pelo plano de saúde, sendo comum que o tema seja avaliado à luz da prescrição médica, das evidências científicas e das circunstâncias do caso concreto.

Além disso, a definição do tratamento cabe ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico para avaliar a conduta terapêutica adequada, cabendo às operadoras de saúde analisar a cobertura sem interferir indevidamente na relação médico-paciente.

Todo médico pode prescrever o Remicade (infliximabe)?

A prescrição do medicamento Remicade (infliximabe) pode ser realizada pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, desde que haja indicação clínica devidamente justificada, independentemente de eventual vínculo do profissional com a operadora de saúde.

Para fins de análise da cobertura, é relevante que a indicação do medicamento esteja acompanhada de um relatório médico fundamentado, no qual constem as razões clínicas que justificam a escolha do infliximabe como parte do tratamento.

Esse relatório costuma incluir informações sobre o quadro clínico do paciente, tratamentos anteriores, justificativa técnica da prescrição e, quando aplicável, a necessidade ou urgência do uso do medicamento, elementos que são considerados na avaliação do caso.

No SUS vale a mesma regra: o LME e a receita podem ser emitidos por médico particular, desde que sigam o protocolo da doença.

Posso processar o SUS ou o meu plano de saúde?

A possibilidade de discutir judicialmente o fornecimento do infliximabe (Remicade) pode envolver tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto o plano de saúde, a depender da forma de acesso do paciente ao tratamento e das circunstâncias do caso concreto.

Quando a discussão envolve o plano de saúde, a análise costuma considerar o contrato firmado, a prescrição médica e as normas aplicáveis à saúde suplementar.

Já nos casos relacionados ao SUS, a avaliação judicial observa os critérios próprios do sistema público de saúde e a responsabilidade dos entes públicos pelo fornecimento do tratamento, nos termos dos Temas 6 e 1234 do STF descritos na seção sobre a negativa do SUS.

Embora se trate de demandas distintas e juridicamente autônomas, ambas seguem procedimentos próprios e prazos que podem variar conforme as particularidades de cada situação.

Assim, a definição sobre a via adequada para buscar o fornecimento do medicamento depende da realidade do paciente, da existência ou não de plano de saúde e da análise individual de cada caso.

A escolha entre processar o poder público ou a operadora, quando o paciente tem as duas vias, é o tema da página sobre quem processar: o SUS ou o plano de saúde.

A Justiça entende que a negativa do plano de saúde para custear o medicamento infliximabe é abusiva?

Há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de considerar abusiva a negativa de cobertura do medicamento infliximabe (Remicade), especialmente quando há prescrição médica fundamentada e indicação clínica compatível com o tratamento do paciente.

Em diferentes processos, os tribunais têm analisado a legalidade da recusa apresentada pelas operadoras de planos de saúde, avaliando aspectos como a prescrição médica, o contrato firmado, o rol da ANS e as circunstâncias específicas de cada caso.

Em algumas dessas situações, houve determinação para o fornecimento do medicamento e, em certos casos, para o reembolso de valores já despendidos pelo paciente.

Os exemplos de decisões judiciais abaixo ilustram como o tema tem sido apreciado pelo Poder Judiciário:

Ementa: PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravado portador de psoríase grave. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Infliximade Remicade 100mg. Alegação de que não há cobertura contratual e o tratamento não está incluído no rol da ANS. Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa de procedimento indicado pelo médico. Súmula nº 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde do agravado. Multa. Valor fixado em R$2.000,00 diários que se entremostra excessivo. Valor reduzido para R$500,00 por dia, até o limite de R$20.000,00. Prazo para cumprimento da obrigação que não se mostra exíguo. Decisão parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autora portadora da doença autoimune "Behçet (CID 10 - M35.2)" - Demonstrada a necessidade de tratamento da agravada, em caráter emergencial, com os medicamentos "Benadryl" e "Remicade 100mg" – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, dos medicamentos a ela prescritos – Cobertura recusada sob o argumento de exclusão contratual – Descabimento – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos dos medicamentos, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Recurso desprovido.

Ementa: Apelação Cível. Plano de saúde – Preliminar de não conhecimento do recurso da ré rejeitada – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral – Negativa de cobertura do medicamento Remicade, indicado para tratamento de Retocolite Ulcerativa, doença que acomete a autora – Sentença de procedência – Apelação da ré – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento – Recusa injustificada a usuário de plano de saúde – Danos morais configurados – Dano in re ipsa – Indenização mantida em R$ 6.000,00, valor considerado razoável. Nega-se provimento ao recurso.

As decisões acima são anteriores a 10 de setembro de 2025, data em que o Tribunal de Justiça de São Paulo revogou a Súmula nº 102, citada nas duas ementas. Elas ilustram o entendimento da época e não substituem a análise pelos cinco critérios da ADI 7.265 nas negativas posteriores a 18 de setembro de 2025.

Quais documentos costumam ser necessários para discutir a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde?

Em geral, a análise da cobertura do medicamento infliximabe (Remicade) leva em consideração um relatório médico fundamentado, no qual o profissional responsável descreve o quadro clínico do paciente, a justificativa para a indicação do medicamento e, quando aplicável, a necessidade ou urgência do tratamento.

Para o infliximabe, o relatório precisa mostrar o critério do item da diretriz da ANS correspondente à doença: os escores de atividade (Mayo, IADC, BASDAI, PASI ou DLQI) e os tratamentos anteriores que falharam, com duração e dose.

Também é relevante reunir a negativa formal do plano de saúde, preferencialmente por escrito, documento que pode ser solicitado diretamente à operadora.

Além disso, exames, laudos e outros documentos clínicos que comprovem o diagnóstico e a evolução da doença costumam integrar a documentação analisada nesses casos.

Processar o plano de saúde demora muito?

A tramitação de uma ação judicial envolvendo a cobertura de medicamento pode variar conforme as particularidades de cada caso.

Em situações específicas, esse tipo de demanda é ajuizado com pedido de tutela de urgência (liminar), medida que permite ao Judiciário analisar o pleito de forma prioritária.

O pedido de tutela de urgência costuma ser apreciado pelo juiz em prazo mais curto, a depender da documentação apresentada e da urgência do tratamento. Quando concedida, a decisão pode autorizar o custeio do medicamento enquanto o processo segue seu curso normal.

Após a eventual concessão da tutela de urgência, o processo continua para que haja a análise definitiva da controvérsia, com a apreciação do mérito e a possibilidade de confirmação ou não da medida concedida.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar previamente que se trata de uma “causa ganha”. O desfecho depende de diversos fatores, como a prescrição médica, a documentação apresentada, o contrato do plano de saúde e as circunstâncias específicas do caso.

A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes pode indicar entendimentos adotados pelos tribunais, mas apenas a análise concreta do caso permite avaliar as possibilidades envolvidas.

Fontes oficiais consultadas

• Lista de preços de medicamentos da CMED/Anvisa, publicada em 9 de outubro de 2026;
• Anexo II da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, consolidado até a RN nº 675/2026, Diretriz de Utilização nº 65;
• Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde de doença de Crohn, retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite idiopática juvenil e psoríase;
• Perguntas frequentes do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, Ministério da Saúde;
• Supremo Tribunal Federal: ADI 7.265, Tema 6, Tema 1234 e Súmulas Vinculantes 60 e 61;
• Lei nº 9.656/1998, Lei dos Planos de Saúde.