Infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde: como obter?

Sim. Todo e qualquer plano de saúde que tenha cobertura ambulatorial, no mínimo, deverá custear o medicamento Remicade. Não importa se o plano é familiar, coletivo por adesão, individual ou, até mesmo, empresarial.

Isto porque este direito não depende do tipo de contrato que você tenha com o convênio médico, como, por exemplo, se é de categoria especial, básico ou executivo.  

A operadora de saúde não pode basear-se no tipo de contrato para negar o medicamento Remicade (infliximabe) ou se, por exemplo, o paciente só poderá ter acesso ao medicamento se estiver internado.

Os planos de saúde negam o medicamento Remicade porque acreditam que os consumidores não irão exigir o seu direito pela via judicial.

Deste modo, as operadoras de saúde economizam e os beneficiários acabam por custear o medicamento ou, pior, deixam de utilizá-lo por não ter condições financeiras para arcar com os custos do tratamento.

Mas, justamente por este tipo de abusividade, o consumidor não pode se contentar com a recusa do plano de saúde e pode buscar seu direito ao medicamento através da Justiça.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) é uma agência que tem por objetivo regular os planos de saúde privados.

Já o Rol de Procedimentos da ANS é uma lista cujo conteúdo descreve exames, cirurgias, medicamentos e outros procedimentos que as operadoras de saúde devem fornecer aos beneficiários dos planos de saúde, prioritariamente.

Essa lista, porém, não é taxativa, e sim exemplificativa. Ou seja, contém o mínimo que uma operadora de saúde deve fornecer ao tratamento, cura ou prevenção do paciente.

Por isso, as alegações dos planos de saúde de que fornecem apenas o que está no rol da ANS ou, ainda, de que o paciente deve estar nas condições o rol da ANS que exige para receber o tratamento são abusivas e ilegais. 

Isto porque a Lei dos Planos de Saúde, que é uma norma superior ao rol da ANS, prevê a cobertura deste tipo de medicamento.

Além disso, prevê a possibilidade de superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver respaldada pela ciência.

Sim. O infliximabe está previsto no rol da ANS. No entanto, atualmente, o rol da ANS estabelece a cobertura do medicamento apenas para os seguintes casos:

• tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscópico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional;
• tratamento da psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

Note que a agência incluiu o infliximabe em seu rol somente para duas doenças e em situações muito específicas.

Como resultado, os planos de saúde continuam recusando o custeio do medicamento para pacientes que não se enquadram nelas.

Mas esta também é uma conduta ilegal, uma vez que nenhuma norma da ANS pode se sobrepor à lei, que estabelece a cobertura do medicamento.

“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes.

Sim, o uso off label de um medicamento é permitido e também mais comum do que se imagina. 

Essa prescrição conhecida como ''off label''  se caracteriza pelo uso do fármaco para o tratamento de outras patologias que não estejam listadas em sua bula, diante de evidências científicas de sua eficácia.

A Justiça entende que o plano de saúde não pode negar o medicamento ao paciente pelo simples fato de ser considerado de uso off label.

Além disso, reconhece que o médico é a pessoa mais qualificada para prescrever um tratamento a seu paciente, pois é quem detém o conhecimento técnico-científico, e os planos de saúde não podem interferir na relação médico x paciente.

Sim, todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do medicamento Remicade, ainda que não seja credenciado ao plano de saúde.

O que, de fato, importa é que o médico justifique a indicação deste medicamento por meio de um relatório médico.

Esse relatório deverá conter os motivos pelos quais o médico acredita que o infliximabe seja necessário ao seu tratamento.

O documento também deve indicar a urgência do medicamento, a fim de que o juiz possa entender a necessidade do paciente e analisar o pedido rapidamente.

Os dois têm obrigação de fornecer o infliximabe (Remicade), tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) como o plano de saúde.

Mas caso tenha que recorrer à Justiça, saiba que são processos completamente diferentes e autônomos.

Na realidade, tendo plano de saúde, será sempre mais interessante ao paciente processar o seu convênio médico, pois o SUS demora muito para fornecer o medicamento.

Contudo, se você depender unicamente do Sistema Único de Saúde, poderá exigir também do Estado o medicamento, ainda que o processo seja um pouco mais demorado.

Sim. Em inúmeras ações, a Justiça condenou planos de saúde a fornecer o medicamento e também a reembolsar o valor para aqueles que custearam o infliximabe.

Separamos algumas decisões que comprovam a condenação dos planos de saúde ao custeio do Remicade. Confira:  

Ementa: PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravado portador de psoríase grave. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Infliximade Remicade 100mg. Alegação de que não há cobertura contratual e o tratamento não está incluído no rol da ANS. Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa de procedimento indicado pelo médico. Súmula nº 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde do agravado. Multa. Valor fixado em R$2.000,00 diários que se entremostra excessivo. Valor reduzido para R$500,00 por dia, até o limite de R$20.000,00. Prazo para cumprimento da obrigação que não se mostra exíguo. Decisão parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autora portadora da doença autoimune "Behçet (CID 10 - M35.2)" - Demonstrada a necessidade de tratamento da agravada, em caráter emergencial, com os medicamentos "Benadryl" e "Remicade 100mg" – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, dos medicamentos a ela prescritos – Cobertura recusada sob o argumento de exclusão contratual – Descabimento – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos dos medicamentos, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Recurso desprovido.

Ementa: Apelação Cível. Plano de saúde – Preliminar de não conhecimento do recurso da ré rejeitada – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral – Negativa de cobertura do medicamento Remicade, indicado para tratamento de Retocolite Ulcerativa, doença que acomete a autora – Sentença de procedência – Apelação da ré – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento – Recusa injustificada a usuário de plano de saúde – Danos morais configurados – Dano in re ipsa – Indenização mantida em R$ 6.000,00, valor considerado razoável. Nega-se provimento ao recurso.

Primeiramente, providencie um bom relatório médico, que justifique a necessidade do medicamento infliximabe (Remicade). E, se possível, peça ao seu médico que coloque a urgência do tratamento.

Tenha também a negativa do plano de saúde em mãos. Você pode solicitar a negativa por escrito ao seu plano de saúde.

Depois, reúna exames, documentos clínicos que comprovem a doença e a evolução do caso.

E, por fim, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde a fim de que você esteja bem amparado no processo.

A ação judicial não costuma demorar muito, porque é elaborada com um pedido de tutela de urgência, conhecida popularmente por liminar.

A liminar costuma ser analisada por um juiz, geralmente, em até 48 horas e, se deferida, a decisão pode antecipar o direito ao custeio do tratamento desde logo, sem que o paciente aguarde por anos ou até o final da ação judicial.

Após a eventual concessão da decisão em caráter liminar, o processo continua a fim de que o paciente busque a confirmação do direito, de forma a garantir o medicamento até o final do tratamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.