Saiba por que o plano de saúde não pode recusar o custeio do medicamento infliximabe para o tratamento da retocolite ulcerativa e descubra como lutar por seus direitos!
O tratamento da retocolite ulcerativa inclui medicações que ajudam a amenizar os sintomas, reduzir os riscos de internações e cirurgias e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
E, dentre as opções de medicamentos, temos o infliximabe, que atua, inclusive, em pacientes que não tiveram a resposta adequada a outras medicações.
Além disso, costuma ser indicado para a redução da incidência de colectomia em pacientes adultos com colite ou retocolite ulcerativa refratária a corticosteroides intravenosos.
Porém, apesar de ser um medicamento de extrema importância para o tratamento da retocolite ulcerativa, é comum as operadoras se recusarem a custear o infliximabe.
E isto faz com que os pacientes, além da questão do cuidado com a própria saúde, tenham que se preocupar também em como obter este medicamento de alto custo. O que pode ser desesperador, não é mesmo?
Mas a boa notícia é que é possível conseguir o custeio do infliximabe pelo plano de saúde mesmo após a recusa da operadora.
Isto porque este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
E a Justiça tem reconhecido essa obrigação dos planos de saúde fornecerem o infliximabe em diversas sentenças, como demonstraremos a seguir.
Portanto, se você tem indicação médica para o tratamento da retocolite ulcerativa com este medicamento e o plano recusou, continue a leitura e descubra como lutar por seu direito.
Sim, o infliximabe é um medicamento com indicação para o tratamento da retocolite ulcerativa, uma doença inflamatória intestinal crônica, também conhecida como colite ulcerativa.
O infliximabe é um inibidor do fator de necrose tumoral (TNF-alfa) que ajuda a reduzir a inflamação e os sintomas da retocolite ulcerativa.
Pessoas acometidas por esta doença, comumente, sofrem com diarreia, dor abdominal e sangramento retal.
Isto porque a retocolite ulcerativa causa inflamação e úlceras no revestimento do cólon e do reto.
O infliximabe, por sua vez, também contribui para a cicatrização do revestimento intestinal.
Tanto que, na bula aprovada pela Anvisa, o infliximabe é indicado para o tratamento da retocolite com os seguintes objetivos:
O preço do infliximabe pode variar conforme alguns fatores, como a incidência de ICMS, local de compra, dosagem recomendada e fabricante.
Mas, de forma geral, o medicamento pode custar entre R$ 1.990,00 e R$ 6.789,00 a caixa com 1 frasco de infliximabe 10 mg em solução intravenosa. Ou seja, trata-se de um medicamento de alto custo.
Sim. Sempre que houver recomendação médica fundamentada para o tratamento da retocolite ulcerativa com o infliximabe, é dever do plano de saúde cobrir este medicamento.
Como mencionamos, o infliximabe tem registro sanitário na Anvisa e indicação de uso para tratar pacientes acometidos por esta doença.
E, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, este é o principal critério para a cobertura pelo convênio médico.
Além disso, a mesma lei determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos. E a retocolite ulcerativa está listada no Código CID K-51.
Portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação dos planos de saúde em fornecer o infliximabe para o tratamento da retocolite ulcerativa.
O principal motivo da recusa das operadoras é o fato de o infliximabe ser um medicamento de alto custo. Ele é comercializado como Remicade, Remsima, Avsola ou Xilfya e pode custar mais de R$ 6 mil um único frasco com 10 mg de infliximabe.
No entanto, as operadoras geralmente usam como justificativa para negar o fornecimento do infliximabe as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isto porque ao incluir o infliximabe em seu rol, a ANS limitou a cobertura do medicamento a uma situação muito específica:
Portanto, sempre que recomendado para outros tratamentos, os planos de saúde alegam que não são obrigados a custear o infliximabe.
Mas esta é uma conduta abusiva e ilegal.
O motivo é que a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura do infliximabe, como já explicamos, e nenhuma regra da ANS pode se sobrepor à lei.
Até porque, atualmente, a Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do infliximabe para retocolite ulcerativa, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não previstos no rol da ANS.
Nosso primeiro conselho é que você não se desespere, pois mesmo após a recusa do plano de saúde é possível conseguir o custeio do infliximabe.
Procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar, já que será necessário recorrer à Justiça neste caso.
Este profissional conhece as particularidades do sistema e sabe como manejar uma ação de forma que você consiga iniciar o seu tratamento em pouco tempo.
Desse modo, poderá orientá-lo sobre quais documentos providenciar e o que precisa ser feito para que a Justiça entenda sua urgência em receber o medicamento.
Neste ponto, podemos te adiantar que é essencial ter um relatório médico detalhado que, além de descrever seu histórico clínico, explique a necessidade do tratamento e fundamente a prescrição médica com base na ciência.
Muitos segurados nos perguntam, especificamente, sobre como deve ser este relatório médico e, para auxiliá-los, costumamos indicar o seguinte modelo:
Além do relatório médico, é preciso que você tenha a recusa do plano de saúde por escrito e outros documentos pessoais, como RG, comprovante de residência, etc.
Sim. Existem diversas decisões que possibilitaram a pacientes com retocolite ulcerativa o acesso ao medicamento infliximabe pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, dois exemplos:
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Remicade 100mg (Infliximabe), nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Entendimento inclusive já sumulado por este E. TJSP (Súmula nº 102). Multa diária corretamente arbitrada. Recurso não provido, com observação.
Plano de saúde. Medicamento necessário ao tratamento de retocolite ulcerativa. Relatório médico que bem justifica o pleito. Fixação de multa. Possibilidade decorrente do poder geral de cautela. Valor que deve ter a potencialidade de dissuadir o devedor de descumprir a ordem. Desnecessidade de se impor limite da incidência porque não se aplicou multa diária. Viabilidade de se demonstrar impossibilidade ou dificuldade de cumprimento no prazo fixado. Recurso desprovido.
As ações que buscam o fornecimento de medicamentos, como infliximabe, geralmente são feitas com pedido de liminar, que pode antecipar uma decisão provisória da Justiça.
Por isso, não é incomum que pacientes com retocolite ulcerativa consigam o custeio do tratamento em poucos dias após ingressarem com a ação judicial.
Também conhecida como tutela de urgência, a liminar permite que o juiz analise o pedido com prioridade. E, se deferida em favor do paciente, pode determinar que o plano de saúde custeie o tratamento desde já, enquanto o processo tramita.
Mas, veja, a liminar não encerra a ação judicial, que continuará sendo analisada pela Justiça. Confira, a seguir, uma explicação detalhada do Dr. Elton Fernandes sobre como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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