O plano de saúde Amil deve custear o infliximabe (Remicade), medicamento utilizado para o tratamento de doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa.
Muito embora o paciente receba a negativa de custeio, há a possibilidade de acionar a Justiça para obter o medicamento.
“Você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, a Justiça possa determinar o fornecimento pelo plano e permitir o uso desse medicamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Se você necessita desse medicamento, veja aqui:
Continue a sua leitura e entenda melhor como funciona a legislação e o que decide a Justiça sobre o custeio do infliximabe (Remicade 100 mg) pelo plano de saúde Amil.
O plano de saúde Amil deve custear infliximabe (Remicade), porque a Lei estabelece o fornecimento de medicamentos com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma Elton Fernandes.
O registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é uma autorização de medicamentos e procedimentos em todo o país, que atesta sua segurança e eficácia.
Por isso, ele é tão importante e utilizado como parâmetro pela legislação para determinar a cobertura pelo plano de saúde e pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Isso não pode ocorrer. Se a legislação permite o custeio do infliximabe pela Amil (e por todos os planos de saúde), o fato de o medicamento não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não pode ser justificativa para a negativa de fornecimento.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, confirma Elton Fernandes.
No ano de 2020, a ANS decidiu pela inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:
“Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Também aceitou a incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, desde que sejam observados os seguintes critérios:
“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.
No entanto, mesmo que o paciente não preencha ao que foi determinado pela ANS para que a cobertura de infliximabe pelo plano de saúde seja obrigatória, a Justiça tem determinado o fornecimento da medicação.
Veja, a seguir, uma sentença em que o segurado recebeu o direito de fornecimento do medicamento:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante frequente, pois, como demonstrado anteriormente, o rol da ANS da conta do mínimo que os planos de saúde possuem obrigação de custear e não pode limitar o acesso dos pacientes ao tratamento prescrito.
Até porque, atualmente, a Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do infliximabe para retocolite ulcerativa, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não previstos no rol da ANS.
Nesse caso, para buscar um direito urgente e essencial como o tratamento médico, há a possibilidade da concessão de uma liminar determinando que o plano de saúde Amil deverá custear infliximabe (Remicade).
“Em alguns casos, não me basta obter o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento e isso pode ser buscado via liminar”, justifica o advogado especialista na área do Direito da Saúde, Elton Fernandes.
A liminar é uma decisão provisória que pode assegurar ao paciente o acesso ao infliximabe pela Amil de forma rápida, para que o tratamento não seja retardado e haja danos à sua saúde. Existem casos em que a concessão da liminar foi feita 48 horas, portanto é um caminho rápido e eficaz para obter o medicamento.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Você deve estar atento às comprovações necessárias que podem lhe permitir o sucesso na concessão do direito ao infliximabe pela Amil. Uma delas é o relatório clínico elaborado pelo seu médico de confiança.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento de alto custo”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Outro documento importante é a recusa de cobertura do plano de saúde justificada por escrito. Você deve solicitar ao plano que lhe forneça esse documento, pois é um direito seu, e ele poderá ser também uma comprovação fundamental ao processo.
Desse modo, o processo judicial pode ser uma via ao consumidor para obter o medicamento infliximabe pela Amil de forma rápida. Não deixe de lutar pelo seu direito. Entre em contato conosco e entenda todos os detalhes dessa ação.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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