A negativa de custeio fornecida pela operadora costuma desanimar os pacientes que necessitam do infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame.
Porém, a Justiça pode permitir ao segurado o fornecimento do remédio, que está previsto em Lei.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde”, esclarece o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Indicado ao tratamento de doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa, o infliximabe (Remicade 100 mg) está registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que torna o custeio obrigatório.
E, neste artigo, você poderá entender:
Saiba agora como proceder e o que diz a Lei sobre a cobertura do infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame. Não deixe de lutar pelo seu tratamento adequado.
Para obter o custeio do infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame, você deverá ter em mãos um relatório médico detalhado sobre a necessidade do seu tratamento, descrevendo sua urgência e os riscos que você corre ao não fazer uso da medicação.
Confira um modelo de como pode ser este relatório:
Além disso, você também deve solicitar junto ao plano que seja enviada a negativa por escrito, descrevendo as razões pelas quais o medicamento foi recusado a você. Após isso, você poderá acionar a Justiça.
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente”, explica o advogado Elton Fernandes.
Esse tipo de ação é bastante comum. O relatório médico, inclusive, pode ser redigido por um profissional fora da rede credenciada ao plano de saúde. Para a Justiça, o que é relevante é o conteúdo do documento e não o vínculo do profissional com a operadora de saúde.
O tribunal utiliza uma peça judicial chamada liminar. Você poderá entrar com um pedido para que o juiz conceda a liminar a você, obrigando a cobertura de infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame de forma rápida.
A liminar pode ser concedida em 48 horas.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS, e você, por exemplo, prefira fazer acesso dele pelo seu plano de saúde”, enfatiza Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
De modo algum. A Lei determina o custeio pelo plano de saúde de todo medicamento que tenha registro sanitário pela Anvisa, portanto, as justificativas do plano de saúde não podem ser consideradas legais.
A Justiça, inclusive, considera essas alegações do convênio abusivas.
“Então, esqueça Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, completa o advogado especialista Elton Fernandes.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é inferior à Lei e costuma ser atualizado de 2 em 2 anos.
Por isso, não é possível que ele dê conta de todos os procedimentos e medicamento que surgem na medicina frequentemente.
Em 2020, decidiu por aceitar a recomendação e incluir a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:
Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Além disso, também aceitou a recomendação sobre a incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, desde que sejam observados os seguintes critérios:
“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.
Segundo o advogado Elton Fernandes, mesmo nos casos que não preenchem ao que foi determinado pela ANS para que a cobertura seja obrigatória, é possível obter acesso ao medicamento infliximabe pelo plano de saúde.
Até porque, atualmente, a Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do infliximabe para retocolite ulcerativa, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não previstos no rol da ANS.
Sim, há diversas decisões na Justiça que garantem o custeio de infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame e por qualquer outro plano de saúde.
Para o tribunal, como vimos, não importa se o rol da ANS prevê o medicamento, se o paciente preenche às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS ou se há cobertura contratual, inclusive.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com processo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Veja o exemplo de uma decisão que já foi concedida:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.
Essa decisão comprova a afirmação de que o rol da ANS não pode ser impeditivo para o custeio, e só ao médico cabe a decisão do melhor tratamento ao paciente que acompanha.
Sendo assim, não se deve deixar de procurar seus direitos para obter o medicamento custeado pelo plano. Se você precisa do infliximabe pela NotreDame, você poderá obter o direito rapidamente. Entre em contato conosco e tire suas dúvidas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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