É comum que pacientes fiquem em dúvida se o medicamento infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed, já que a solicitação costuma ser negada.
Isto ocorre, sobretudo, com pessoas que estão em tratamento para doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa, dentre outras.
Mas saiba que a negativa é ilegal.
“O medicamento não está no Rol da ANS [Agência Nacional de Saúde] ou porque ele não tem cobertura contratual, por exemplo, ou mesmo dizendo que esse medicamento é de uso off label, que não é indicado ao seu caso, não se preocupe. Você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, diz o especialista Elton Fernandes.
E, neste artigo, vamos tirar todas as suas dúvidas sobre a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde, seja da Unimed ou de qualquer outra operadora.
Veja, a seguir:
Acompanhe este artigo e descubra se você também pode conseguir o custeio do infliximabe (de nome comercial Remicade 100 mg) pelo plano de saúde Unimed.
Sim. No histórico jurídico do setor da saúde, é bastante comum se conseguir, por ordem judicial, que o infliximabe (Remicade) seja custeado pela Unimed para os segurados que apresentam prescrição médica para esse tratamento.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com processo”, relata Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Nesse caso, não importa se o uso é off label - ou seja, se está fora da bula - ou se não está descrito no Rol de Procedimentos da ANS, por exemplo.
Isso não é muito comum. Geralmente, quando se entra na Justiça com um pedido de liminar em um caso como esse, é bastante provável que juiz conceda o pedido e defina que o infliximabe (Remicade) seja custeado pela Unimed em poucos dias.
“Não se preocupe com o tempo em que a ação judicial vai levar, já que a liminar pode lhe garantir desde logo o acesso ao medicamento”, afirma o especialista em planos de saúde.
Essa tutela provisória, como também é chamada a liminar, pode ser concedida em um prazo máximo de 72 horas pela Justiça.
Por isso, é bastante comum juízes obrigarem planos de saúde, como a Unimed, a fornecerem medicações como o infliximabe (Remicade) de forma imediata.
“A regra geral do Direito é que eu leve o meu direito para casa ao final de uma ação judicial. [...] Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, justifica o advogado especialista na área do Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Saiba mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:
Não. O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem ser utilizados como justificativa para que um plano de saúde negue a cobertura do tratamento prescrito pelo médico de confiança do paciente.
Por exemplo, em 2020 a ANS decidiu incluir a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:
“Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
A incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, também foi aprovada, desde que sejam observados os seguintes critérios:
“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.
Por isso, sempre que recomendado para outros tratamentos, o infliximabe é recusado pelo plano de saúde Unimed. No entanto, esta é uma conduta abusiva.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, ressalta Elton Fernandes.
Portanto, para a Justiça, não é legal a conduta do plano de saúde quando recusa o custeio da medicação mediante a justificativa de o medicamento não estar presente no Rol da ANS ou não preencher às Diretrizes de Utilização da ANS.
Isto é, a cobertura do infliximabe pela Unimed é, sim, considerada obrigatória pela Justiça.
Veja nesta decisão como a Justiça se posiciona:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.
Nessa decisão, um exemplo do que ocorre em muitos casos, a Justiça considera que o rol da ANS não pode ser “utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes”.
Para ingressar com uma ação judicial visando conseguir a cobertura do medicamento infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde, seja da Unimed ou de outra operadora, é importante consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O profissional poderá orientá-lo sobre a documentação necessária de acordo com o caso. Mas, de modo geral, um documento essencial é o relatório médico contendo, além da prescrição médica, um detalhamento sobre o quadro clínico do paciente.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório:
Além do relatório médico, é preciso que você tenha a recusa do plano de saúde por escrito e outros documentos pessoais, como RG, comprovante de residência, etc.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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