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O plano de saúde pode negar internação por carência? Essa é a pergunta que surge quando alguém precisa de atendimento urgente e se depara com a recusa da operadora.
Imagine estar em um pronto-socorro, com risco de vida ou com um familiar precisando de cuidados imediatos, e ouvir que a internação não será autorizada por causa da carência contratual.
Além da angústia, surge a insegurança: quem paga a conta? O paciente será deixado sem assistência? Essas dúvidas são mais comuns do que parecem e geram preocupação em quem depende do convênio.
Aqui, você vai entender:
Entenda como agir corretamente para resguardar seus direitos.
Não. Um plano de saúde não pode negar internação por carência. Negativas nesses casos são ilegais e proibidas pela legislação.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) e a Resolução Normativa n.º 259 da ANS determinam que atendimentos de urgência e emergência devem ser cobertos pelo plano, inclusive quando há doença preexistente.
A carência só pode ser aplicada a internações eletivas, ou seja, procedimentos programados que não representam risco imediato à vida ou à saúde do paciente, como cirurgias estéticas ou consultas agendadas.
Sim, existe carência para internação de emergência, porém, dentro de limites legais. Conforme a Lei dos Planos de Saúde, em situações de urgência ou emergência, a carência não pode ultrapassar 24 horas após a contratação do plano.
Ou seja, desde o primeiro dia de cobertura, o beneficiário já tem direito à internação em casos emergenciais.
O problema ocorre quando algumas operadoras alegam que a cobertura se restringe às primeiras 12 horas da internação, obrigando o paciente a buscar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pagar particular após esse período.
Essa prática, embora respaldada por normas da ANS, não está consoante à legislação e pode ser contestada judicialmente.
As negativas mais frequentes estão relacionadas a regras internas e limitações contratuais, que, muitas vezes, entram em conflito com a urgência do caso.
Entre os principais motivos para o plano de saúde negar internação por carência, estão:
Mesmo em situações graves, decisões administrativas podem gerar atrasos no atendimento, sobretudo quando há divergência entre a indicação médica e as regras contratuais.
Conforme as normas legais, urgências e emergências devem ser cobertas integralmente após 24 horas da adesão ao plano de saúde.
Independentemente da terminologia utilizada pelo médico, o mais importante é a justificativa técnica no prontuário do paciente.
O Judiciário considera o contexto clínico mais relevante do que a escolha exata das palavras.
Quando um beneficiário contrata um plano de saúde e já tem conhecimento de uma doença preexistente, as operadoras costumam impor uma carência de 24 meses para a realização de procedimentos relacionados a essa condição.
No entanto, há exceções legais. Caso ocorra um agravamento inesperado da doença, os tribunais podem interpretar que a internação ou cirurgia de emergência deve ser autorizada após 24 horas, eliminando a carência prolongada.
Nesses casos, é importante buscar orientação jurídica especializada para avaliar se a negativa de internação é legítima.
Se o paciente não tem doença preexistente, mas necessita de uma cirurgia urgente dentro do período de carência de 180 dias, ele tem direito à cobertura integral.
Alguns exemplos de casos que podem ser considerados de emergência incluem:
Em qualquer dessas situações, o plano de saúde não pode negar a internação por carência, desde que o médico responsável ateste que se trata de um caso de urgência ou emergência.
Se o plano de saúde negar uma internação de emergência, o paciente pode recorrer à via judicial para buscar a cobertura, já que há diversas decisões reconhecendo esse direito.
Muitas dessas negativas são revertidas diariamente no Poder Judiciário, possibilitando o tratamento integral ao paciente.
Também é possível registrar reclamações na ANS, embora nem sempre haja solução rápida por essa via.
A jurisprudência tem reforçado que o direito à saúde, previsto na Constituição, deve prevalecer sobre restrições contratuais, principalmente em casos urgentes.
Mesmo durante a internação, é possível recorrer à Justiça de forma eletrônica em busca do direito ao tratamento, quando houver negativa indevida do plano de saúde.
Os tribunais brasileiros, em diferentes estados, têm se posicionado de forma clara contra práticas abusivas das operadoras de plano de saúde.
Em diversos julgados, a limitação da cobertura a 12 horas durante o período de carência foi considerada ilegal, e a obrigação de cobertura integral foi determinada por meio de decisões liminares.
O entendimento predominante é o de que o direito à saúde, previsto na Constituição Federal, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, sobretudo em casos de urgência e emergência.
Veja dois exemplos de sentenças nesse sentido:
OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde - Cirurgia de emergência - Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de período de carência - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Gravidade do estado de saúde do autor comprovado pelo relatório médico, tendo o profissional atestado o risco de morte - Urgência comprovada - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Regulamentação da ANS que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINADO O CUSTEIO DE INTERNAÇÃO CLÍNICA INDICADA AO AGRAVADO. ADMISSIBILIDADE. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO QUE, ADEMAIS, RECLAMA ATENDIMENTO IMEDIATO. SOLUÇÃO, EM SEDE DE JUÍZO PRELIMINAR, QUE DEVE SER FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. MULTA COMINATÓRIA. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR FIXADO. ADMISSIBILIDADE. FUNÇÃO COERCITIVA DO INSTITUTO. ENTENDIMENTO DOUTRINÁRIO E JURISPRUDENCIAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Quando o plano de saúde nega a internação por carência, o paciente pode ter direito a indenização se essa negativa causar sofrimento, atraso no tratamento ou risco à vida.
Tanto danos morais quanto materiais podem ser reconhecidos judicialmente, dependendo das consequências da recusa.
Geralmente, danos morais são concedidos quando o paciente:
Danos materiais incluem gastos que o paciente teve por conta própria, como:
A principal diferença está na rigidez da carência. Nos planos individuais ou familiares, os prazos de carência são fixos e definidos pela ANS.
Mesmo em situações de urgência, o plano de saúde não pode negar internação por carência, mas também não pode liberar o atendimento antes do prazo legal.
Essa regra garante que todos os beneficiários sejam tratados de forma igual e evita que pessoas entrem no plano apenas para usar os serviços imediatamente.
Nos planos coletivos, a carência é mais flexível. Em contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a cobrança de carência não é permitida.
Além disso, quem entra no plano coletivo dentro de 30 dias da assinatura do contrato ou da vinculação à empresa também tem a carência dispensada. A eliminação ou redução da carência depende do que está definido no contrato entre a empresa e a operadora.
O prazo para processar um plano de saúde por negar internação por carência depende do tipo de situação enfrentada.
No caso de recusa indevida de procedimentos, exames ou internações, que obrigou o consumidor a arcar com os custos, o prazo para entrar com ação é de 10 anos.
Para outras situações, os prazos podem variar. Por exemplo, se o objetivo for ressarcir valores pagos indevidamente ao plano, o prazo é de 3 anos. Já para revisar reajustes considerados abusivos, não há prazo legal definido.
Embora o Código de Defesa do Consumidor mencione 5 anos para defeitos em produtos ou serviços, especialistas em convênio médico consideram adequado aplicar o prazo de 10 anos para casos de negativa de cobertura.
Quer entender melhor como os prazos para entrar com ação funcionam? Assista ao vídeo a seguir!
Evitar que um plano de saúde negue internação por carência exige informação e preparo. Quanto mais claro for o entendimento sobre o contrato e os direitos do beneficiário, menores as chances de enfrentar negativas inesperadas em momentos delicados.
Dicas para se proteger e evitar negativas de internação por carência:
Em casos de negativa de internação por carência, é importante ter a negativa formalizada por escrito - a operadora deve fornecer esse documento em até 24 horas.
Documentos como relatório médico, contrato do plano e número de protocolo de atendimento também são essenciais para avaliar a situação.
Com base nesses registros, é possível compreender se a negativa está de acordo com a legislação e quais medidas podem ser cabíveis para garantir o tratamento.
Em algumas situações, decisões judiciais têm determinado a internação imediata - muitas vezes atendendo a pedidos liminares - e até a reparação de prejuízos, quando há negativa indevida.
Buscar orientação jurídica especializada o quanto antes pode facilitar a análise do caso e contribuir para uma resposta mais rápida.
Quando o plano de saúde negar a internação por carência:
Importante: a ação judicial pode ser proposta mesmo com o paciente internado, para evitar interrupções no tratamento ou agravamento do quadro.
Se estiver enfrentando uma negativa de internação por carência, é possível buscar orientação sobre seus direitos e sobre as medidas legais cabíveis.
O atendimento remoto também é uma alternativa válida e reconhecida pelos tribunais.
Agir rapidamente pode contribuir para que o caso seja analisado com maior agilidade.
FAQ – Plano de saúde, emergência e internação: carência e direitos do paciente
A liminar é uma medida urgente concedida pelo Judiciário que pode obrigar o plano de saúde a custear a internação por carência em poucas horas. Ela é especialmente útil quando há risco de agravamento da saúde ou de morte, e o paciente está sem alternativa imediata de tratamento.
Na capital e na Grande São Paulo, a Justiça tem atuado com agilidade nesses casos, inclusive com decisões online, sem necessidade de audiência ou presença física do paciente no fórum.
Para conseguir a liminar, é preciso:
A negativa só é permitida para internações eletivas, ou seja, procedimentos programados que não oferecem risco imediato à vida ou à saúde do paciente, como cirurgias estéticas.
Sim, existe carência, mas com limites legais. A lei estabelece que atendimentos de urgência ou emergência devem ser cobertos integralmente após 24 horas da contratação do plano.
Para doenças preexistentes, pode haver carência de até 24 meses, mas emergências graves e súbitas podem dispensar essa carência se houver justificativa médica.
Sim, a diferença afeta a cobertura: tanto urgências quanto emergências devem ser cobertas integralmente após 24 horas da contratação, independentemente da carência.
Porém, é essencial que o médico registre a situação clínica no prontuário para diminuir o risco de o plano de saúde negar a internação por carência.
A ANS permite essa limitação por meio da Resolução CONSU n.º 13/1998, que autoriza a cobertura de apenas 12 horas de atendimento emergencial durante a carência.
No entanto, há decisões judiciais que entendem que essa restrição contraria a Lei dos Planos de Saúde, reconhecendo a possibilidade de cobertura integral da internação de emergência após 24 horas da contratação.
Sim. Em casos classificados como emergência médica, há entendimento de que o plano de saúde deve garantir a cobertura integral da internação a partir de 24 horas da contratação, independentemente da carência geral prevista no contrato.
Depende. Se a emergência estiver relacionada a uma doença preexistente, pode haver uma carência de até 24 meses.
No entanto, a legislação prevê exceções: em casos de agravamento súbito, grave e inesperado, a carência pode ser afastada, desde que o quadro clínico esteja bem fundamentado em laudo médico.
Alguns exemplos clássicos de situações que costumam ter cobertura imediata após 24 horas da contratação do plano incluem:
Nesses casos, há entendimento de que a cobertura deve abranger tanto a internação quanto a cirurgia, desde que um profissional de saúde ateste o quadro clínico.
Recomenda-se adotar as seguintes medidas quando o plano de saúde nega a internação por carência:
Sim. Mesmo com o paciente já internado, a legislação prevê mecanismos que permitem a análise rápida de casos urgentes pela Justiça, inclusive de forma eletrônica.
A ANS é o órgão regulador do setor, mas suas normas não podem se sobrepor à legislação. Em casos de conflito entre a norma da ANS e a Lei n.º 9.656/98, prevalece a lei federal. Por isso, mesmo que a operadora alegue estar seguindo a regulamentação da ANS, pode haver questionamentos sobre a legalidade dessa prática.
Há decisões judiciais que reconhecem que, após 24 horas da contratação, a negativa de internação por carência pode contrariar a legislação. Em muitos casos, os tribunais entendem que deve prevalecer o direito à cobertura integral, especialmente quando há risco imediato à vida ou à saúde do paciente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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