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Descubra quando a carência do plano de saúde não se aplica à internação de emergência e saiba como lutar por seus direitos diante da negativa de cobertura
A recusa de cobertura pelo plano de saúde durante uma internação de emergência é uma das situações mais angustiantes que um beneficiário pode enfrentar.
Em um momento crítico, em que a vida ou a integridade física do paciente está em risco, o que se espera é a prestação imediata do atendimento necessário.
No entanto, muitos se deparam com uma negativa sob a alegação de que ainda há carência para internação de emergência.
Essa conduta, além de extremamente preocupante do ponto de vista humano, pode violar direitos assegurados por lei.
Afinal, o que fazer nesta situação? Como obter a cobertura da internação de emergência após a recusa do plano? O paciente deve arcar com os custos hospitalares?
Essas são dúvidas comuns que iremos esclarecer, de forma objetiva e fundamentada, neste artigo.
Continue a leitura para saber como funciona a carência para internação de emergência nos planos de saúde, quais são os direitos do consumidor, como a legislação trata esses casos e quais medidas podem ser tomadas diante de uma negativa indevida.
Aqui, você vai entender:
Uma emergência médica não avisa. Pode ser um infarto, um AVC, uma crise respiratória ou um acidente grave. Situações que exigem internação imediata, com risco à vida ou à saúde do paciente.
Nessas horas, ninguém pensa em contrato, carência ou cláusulas. A prioridade é ser atendido rapidamente e com segurança.
Mas é exatamente nesse momento que algumas operadoras tentam negar o atendimento, alegando que ainda está dentro do período de carência contratual.
E a questão que fica é: o que fazer para ter a cobertura da internação de emergência pelo plano de saúde?
Para entender a cobertura dos planos de saúde em situações críticas, primeiramente, é importante compreender os conceitos legais de urgência e emergência.
Embora os dois termos frequentemente sejam usados de forma intercambiável, há distinções técnicas que orientam tanto os profissionais de saúde quanto as operadoras.
De acordo com a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
Mas, na prática, o que prevalece é a avaliação médica do caso concreto. A forma como o médico descreve a condição do paciente no prontuário pode ser determinante para garantir o direito à cobertura, independentemente do rótulo técnico atribuído.
Imagem de wavebreakmedia_micro no Freepik
Sim, tem carência para internação de emergência, mas com limites legais. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que em casos de urgência e emergência, a carência máxima permitida é de 24 horas após a contratação do plano.
Ou seja, desde o primeiro dia de cobertura, o beneficiário já tem direito à internação em casos emergenciais.
O problema ocorre quando algumas operadoras alegam que a cobertura se restringe às primeiras 12 horas da internação, obrigando o paciente a buscar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pagar particular após esse período.
Essa prática, embora respaldada por normas da ANS, não está de acordo com a legislação e pode ser contestada judicialmente, conforme explicaremos a seguir.
Embora a Lei nº 9.656/98 determine expressamente que, após 24 horas da contratação, o beneficiário já tem direito à cobertura integral em casos de urgência e emergência, a ANS adota uma interpretação distinta por meio da Resolução CONSU nº 13/1998.
De acordo com essa norma, as operadoras podem limitar o atendimento emergencial a apenas 12 horas durante o período de carência.
Na prática, isso significa que, mesmo em situações de risco à vida ou à saúde, o paciente pode ser obrigado a interromper o tratamento, sendo direcionado ao SUS ou tendo que arcar com os custos particulares após esse prazo.
Essa regulamentação, no entanto, é considerada controversa e ilegal por diversos tribunais brasileiros, pois contraria a legislação federal vigente, que não prevê esse tipo de restrição.
Em casos de negativa de cobertura com base nessa limitação, o paciente pode e deve buscar auxílio jurídico especializado para contestar a decisão.
A jurisprudência tem reconhecido o direito à continuidade do atendimento emergencial, mesmo durante o período de carência contratual, quando já ultrapassadas as 24 horas iniciais da contratação do plano.
Dessa forma, é importante destacar que nenhuma norma da ANS pode se sobrepor à lei, e sempre que houver conflito entre a legislação e uma resolução da agência reguladora, prevalece o que está estabelecido na lei federal.
De acordo com as normas legais, urgências e emergências devem ser cobertas integralmente após 24 horas da adesão ao plano de saúde.
Independentemente da terminologia utilizada pelo médico, o mais importante é a justificativa técnica no prontuário do paciente.
O Judiciário considera o contexto clínico mais relevante do que a escolha exata das palavras.
Quando um beneficiário contrata um plano de saúde e já tem conhecimento de uma doença preexistente, as operadoras costumam impor um prazo de carência de 24 meses para a realização de procedimentos relacionados a essa condição.
No entanto, há exceções legais. Caso ocorra um agravamento grave e inesperado da doença, os tribunais podem interpretar que a internação ou cirurgia de emergência deve ser autorizada após 24 horas, eliminando a carência prolongada.
Para garantir seus direitos, é essencial que um médico contextualize clinicamente a urgência do quadro.
Um advogado especialista em planos de saúde pode analisar cada situação e verificar se há possibilidade de contestação legal da carência imposta pela operadora.
Se o paciente não tem doença preexistente, mas necessita de uma cirurgia urgente dentro do período de carência de 180 dias, ele tem direito à cobertura integral.
Alguns exemplos de casos que podem ser considerados de emergência incluem:
Em qualquer dessas situações, o plano de saúde deve garantir a internação sem restrições, desde que o médico responsável ateste que se trata de um caso de urgência ou emergência.
Se uma operadora de plano de saúde tentar limitar indevidamente seu direito à internação, é fundamental buscar assistência jurídica especializada.
Muitas dessas negativas são revertidas diariamente no Poder Judiciário, possibilitando o tratamento integral ao paciente.
Além disso, é possível registrar reclamações na ANS, embora essa alternativa nem sempre seja eficaz, já que a própria agência respalda certas restrições.
A melhor opção costuma ser a via judicial, onde há um histórico de decisões favoráveis aos beneficiários.
Mesmo que o paciente esteja internado, é possível consultar um advogado especialista em planos de saúde online e iniciar uma ação eletrônica para buscar seus direitos.
Os tribunais brasileiros, em diferentes estados, têm se posicionado de forma clara contra práticas abusivas das operadoras de plano de saúde.
Em diversos julgados, a limitação da cobertura a 12 horas durante o período de carência foi considerada ilegal, e a obrigação de cobertura integral foi determinada por meio de decisões liminares.
O entendimento predominante é o de que o direito à saúde, previsto na Constituição Federal, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, sobretudo em casos de urgência e emergência.
Veja dois exemplos de sentenças nesse sentido:
OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde - Cirurgia de emergência - Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de período de carência - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Gravidade do estado de saúde do autor comprovado pelo relatório médico, tendo o profissional atestado o risco de morte - Urgência comprovada - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Regulamentação da ANS que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Sentença mantida - Recurso desprovido.
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINADO O CUSTEIO DE INTERNAÇÃO CLÍNICA INDICADA AO AGRAVADO. ADMISSIBILIDADE. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO QUE, ADEMAIS, RECLAMA ATENDIMENTO IMEDIATO. SOLUÇÃO, EM SEDE DE JUÍZO PRELIMINAR, QUE DEVE SER FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. MULTA COMINATÓRIA. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR FIXADO. ADMISSIBILIDADE. FUNÇÃO COERCITIVA DO INSTITUTO. ENTENDIMENTO DOUTRINÁRIO E JURISPRUDENCIAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Importante destacar que a ação pode ser proposta mesmo com o paciente já internado, evitando interrupções no tratamento ou agravamento do quadro de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A dúvida sobre se existe carência para internação de emergência é legítima e comum entre consumidores de planos de saúde.
No entanto, como explicamos, a legislação brasileira é clara ao estabelecer que, passadas 24 horas da contratação do plano, a cobertura para situações de urgência e emergência deve ser integral.
A tentativa de restringir esse direito com base em normas da ANS ou cláusulas contratuais abusivas é passível de contestação judicial.
Consumidores que enfrentarem essa situação devem reunir documentos, laudos médicos e a negativa da operadora, buscar orientação especializada e, se necessário, recorrer ao Poder Judiciário para lutar pelo acesso imediato ao tratamento de que necessitam.
O direito à vida e à saúde deve sempre prevalecer sobre interesses econômicos. E a Justiça tem reafirmado esse princípio de forma consistente, permitindo aos beneficiários dos planos de saúde o amparo necessário em momentos de maior vulnerabilidade.
FAQ – Plano de saúde, emergência e internação: carência e direitos do paciente
Sim, mas essa carência é limitada por lei. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), a carência máxima permitida para cobertura de urgência e emergência é de 24 horas a partir da contratação do plano. Passado esse prazo, o beneficiário já tem direito à internação hospitalar, mesmo que ainda esteja dentro do período de carência geral.
Sim, há uma diferença técnica:
Apesar da distinção, ambas devem ser cobertas após 24 horas da contratação do plano, e o que prevalece é a descrição médica do caso clínico, não necessariamente a terminologia empregada.
A ANS permite essa limitação por meio da Resolução CONSU nº 13/1998, que autoriza a cobertura de apenas 12 horas de atendimento emergencial durante a carência. No entanto, essa norma contraria a Lei dos Planos de Saúde e vem sendo considerada ilegal pelo Judiciário, que reconhece o direito à cobertura integral da internação de emergência após 24 horas da contratação.
Sim. Se a situação for classificada como emergência médica, o plano deve cobrir a internação integralmente a partir de 24 horas da contratação, independentemente da carência geral contratual.
Depende. Se a emergência estiver relacionada a uma doença preexistente, pode haver uma carência de até 24 meses. No entanto, há exceções legais: se houver um agravamento súbito, grave e inesperado, os tribunais costumam entender que a situação justifica a eliminação da carência prolongada, desde que a urgência do caso seja bem fundamentada em laudo médico.
Alguns exemplos clássicos de situações que devem ter cobertura imediata após 24 horas da contratação do plano:
Nesses casos, a cobertura é obrigatória tanto para internação quanto para cirurgia, desde que um profissional de saúde ateste a urgência/emergência.
Recomenda-se adotar as seguintes medidas:
A Justiça brasileira tem reconhecido o direito dos beneficiários e concedido liminares com rapidez, obrigando a cobertura integral da internação.
Sim. Mesmo com o paciente já internado, é possível ingressar com ação judicial eletrônica. O pedido de liminar pode ser analisado em caráter de urgência, obrigando o plano a custear a internação ou reembolsar as despesas.
A ANS é o órgão regulador do setor, mas suas normas não podem se sobrepor à legislação. Em casos de conflito entre norma da ANS e a Lei nº 9.656/98, prevalece a lei federal. Por isso, mesmo que a operadora alegue estar seguindo a regulamentação da ANS, essa conduta pode ser considerada ilegal judicialmente.
O entendimento consolidado do Judiciário é de que a recusa de cobertura para internação de emergência após 24 horas da contratação é ilegal. A maioria das decisões judiciais reconhece o direito à cobertura integral, especialmente quando a vida ou a saúde do paciente está em risco imediato.
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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