A cobertura do olaparibe (Lynparza®) para o adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático está prevista em lei e, portanto, o plano de saúde deve fornecê-lo sempre que houver recomendação médica
Pacientes com adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático - um dos tipos mais comuns de câncer no pâncreas - tem direito ao custeio do olaparibe (Lynparza®) pelo plano de saúde.
A cobertura desse medicamento de alto custo está prevista na Lei dos Planos de Saúde.
Portanto, mesmo que o convênio se recuse a fornecê-lo, sob qualquer justificativa, é possível conseguir na Justiça que ele seja obrigado a custear o olaparibe.
Quer saber como?
Explicaremos neste artigo, feito com a orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Autor de diversos processos que já possibilitaram a pacientes com adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático o tratamento com o olaparibe (Lynparza®) pelo plano de saúde, o especialista informa o que fazer em caso de recusa.
Confira!
O olaparibe, de nome comercial Lynparza®, é indicado em bula para câncer de ovário, câncer de mama, câncer de próstata e adenocarcinoma de pâncreas metastático com mutação germinativa no gene BRCA.
Ainda segundo a bula, a dose recomendada de Lynparza é de 300 mg (2 cápsulas de 150 mg) duas vezes ao dia, equivalente a uma dose diária total de 600 mg (total de 4 cápsulas por dia).
Este medicamento também pode ser encontrado em comprimidos de 100 mg e 150 mg. Vale lembrar, no entanto, que cabe ao médico que assiste ao paciente a responsabilidade de recomendação do uso e frequência do olaparibe.
Por que o plano de saúde nega o custeio do olaparibe?
A principal justificativa usada pelos planos de saúde para negar o custeio do olaparibe (Lynparza®) para o adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático é de que não há previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para este tratamento.
Contudo, o advogado Elton Fernandes afirma que tal fato é irrelevante e não desobriga os convênios de fornecer o medicamento indicado pelo médico do paciente.
Isto porque a lista da ANS é apenas uma referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não do máximo.
Vale destacar que o rol da ANS costuma ser editado a cada 2 anos e, por isso, não consegue acompanhar os avanços científicos e as novas indicações de tratamento para as doenças, ficando desatualizado.
Outro motivo para a recusa dos convênios é o fato de o olaparibe (Lynparza®) ser um medicamento de alto custo. Cada caixa do olaparibe pode custar até R$ 40 mil.
Elton Fernandes explica, no entanto, que o preço do medicamento não afasta, de maneira alguma, a obrigação de cobertura pelas operadoras de saúde.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado especialista em Saúde.
Por isso, mesmo com o custo elevado e fora do rol da ANS, o tratamento do adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático com o olaparibe (Lynparza®) deve ser coberto por TODOS os planos de saúde.
O que diz a lei sobre a cobertura deste tipo de medicamento?
A Lei dos Planos de Saúde é muito específica em relação ao fornecimento de fármacos, como o olaparibe (Lynparza).
Segundo ela, o grande critério para determinar a cobertura obrigatória de um medicamento pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa.
E o Lynparza® tem registro sanitário desde 2017. Por isso, toda recusa por parte dos convênios para o tratamento este medicamento é ilegal e abusiva.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Quais planos de saúde devem cobrir o olaparibe?
A lei não faz distinção entre as operadoras de saúde quando determina a cobertura obrigatória de medicamentos como o olaparibe (Lynparza®).
Desse modo, não importa se você tem contrato com a Bradesco, a Sul América, a Unimed, a Unimed Fesp, a Unimed Seguros, a Central Nacional, a Cassi, a Cabesp, a Notredame, a Intermédica, a Allianz, a Porto Seguro, a Amil, a Marítima Sompo, a São Cristóvão, a Prevent Senior, a Hap Vida ou qualquer outra.
Assim como é irrelevante o tipo de contrato que você possui, se empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
TODOS os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir o tratamento do adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático com o olaparibe (Lynparza®).
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Como agir diante da negativa do plano de saúde ao fornecimento do olaparibe?
Se você tem a recomendação médica para o tratamento do adenocarcinoma do tipo pancreatobiliar metastático com o olaparibe (Lynparza®) e o plano de saúde negou o fornecimento, não se preocupe.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir este tipo de medicamento oncológico através da Justiça.
Autor de diversos processos que já garantiram a pacientes o acesso a esse medicamento, o advogado relata que a Justiça já pacificou o entendimento de que o olaparibe tem cobertura obrigatória por todos os convênios, mesmo fora do rol da ANS.
Por isso, você não precisa perder tempo pedindo reanálises ao convênio, assim como não tem que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custear o tratamento indicado por seu médico.
Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde para que ele seja obrigado pela Justiça a lhe fornecer o olaparibe.
Você precisará providenciar dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso.
Exija, também, ao convênio que lhe forneça as razões pelas quais não irá cobrir o tratamento com Lynparza® por escrito.
Por fim, com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te orientar e te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Devo esperar muito para conseguir o olaparibe através da Justiça?
Não. Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos na Justiça, geralmente, são feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo.
Dessa forma, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o Lynparza® (olaparibe). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
“Embora não haja um prazo em lei, em média a Justiça costuma analisar uma liminar para fornecer Lynparza® - Olaparibe no prazo médio de 48 horas”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
