Mesmo fora do rol da ANS para o tratamento do câncer colorretal, o regorafenibe (Stivarga®) é um medicamento quimioterápico de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde
O medicamento regorafenibe (Stivarga®) é indicado para o tratamento do câncer colorretal. Apesar disso, os planos de saúde insistem em negar o seu fornecimento.
Eles usam como justificativa o fato de este tratamento não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas esta é uma conduta ilegal e, em muitas sentenças, a Justiça tem confirmado que os convênios médicos devem cobrir este medicamento quimioterápico.
Por isso, se você tem indicação de tratamento do câncer colorretal com o regorafenibe e seu plano de saúde recusou o fornecimento, não se preocupe.
Continue a leitura deste artigo e entenda como lutar por seu direito:
Aqui você verá:
Em bula, o regorafenibe, de nome comercial Stivarga®, é indicado para o tratamento de:
A dose recomendada em bula é de 160 mg de regorafenibe, ou seja, 4 comprimidos revestidos contendo 40 mg de regorafenibe cada.
Eles devem ser ingeridos via oral uma vez ao dia durante 3 semanas de terapia, seguido de 1 semana sem terapia para compreender um ciclo de 4 semanas.
Mas vale destacar que a recomendação de uso do fármaco cabe ao médico responsável pelo paciente.
Por que os planos de saúde negam o regorafenibe para o tratamento do câncer colorretal?
Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do regorafenibe para o câncer colorretal sob a justificativa de que este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.
O que ocorre é que, apesar de ter indicação em bula para o tratamento do câncer colorretal, o regorafenibe está previsto no rol da ANS apenas para tratar o câncer de fígado (hepatocelular).
Mas decisão da ANS de incorporar o regorafenibe apenas para um dos tratamentos indicados em bula é ilegal. Além disso, a falta de previsão do tratamento do câncer colorretal no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde cobrir este tratamento sempre que for indicado pelo médico.
Isto porque a lista da ANS é apenas exemplificativa do mínimo que os convênios devem cobrir, e não de sua totalidade.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deveria pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Vale lembrar que o rol da ANS é atualizado somente a cada dois anos e, por isso, não consegue acompanhar a evolução científica, deixando importantes tratamentos de fora de suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite expressamente superar o rol da ANS sempre que a recomendação tiver respaldo técnico-científico, como é o caso do tratamento do câncer colorretal com o regorafenibe.
O que possibilita a cobertura do regorafenibe pelos planos de saúde?
O que define a cobertura obrigatória de um medicamento não é o rol da ANS, mas, sim, o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.
Ou seja, não importa se o tratamento para o câncer colorretal com o regorafenibe está ou não no rol da ANS, TODOS os convênios são obrigados, por lei, a fornecê-lo.
Nesse sentido, é irrelevante o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Portanto, se o seu médico recomendou o uso do regorafenibe para tratar o câncer colorretal, mesmo que o plano de saúde negue o seu fornecimento, é perfeitamente possível consegui-lo através da Justiça.
Como a Justiça se posiciona sobre a recusa do plano de saúde?
Em diversas sentenças - incluindo muitas deste escritório de advocacia - a Justiça pacificou o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a fornecer o regorafenibe para o câncer colorretal, mesmo fora do rol da ANS.
Confira, a seguir, três decisões judiciais que condenaram os convênios a fornecerem este medicamento quimioterápico para pacientes com câncer colorretal:
Apelação – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Negativa de custeio de exame e medicamento quimioterápico Regorafenibe (Stivarga) para beneficiário acometido de câncer – Prescrição médica – Cobertura devida – Rol de cobertura da ANS exemplifica a cobertura mínima obrigatória, mas não exclui tratamento prescrito por profissional habilitado – Precedentes do Egrégio Superior Tribunal de Justiça - Sentença de Procedência Mantida – Recurso não provido.
Apelação – Obrigação de fazer – Associado portador de neoplasia de reto (câncer de reto), necessitando da medicação REGORAFENIBE – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS e contrato – Inadmissibilidade – Tratando-se de questão relativa à saúde deve prevalecer a indicação médica – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Recurso improvido.
Obrigação de fazer – Concessão da tutela de urgência – Adequação – Autora que sofre de câncer de cólon sigmoide– Indicação médica do medicamento "REGORAFENIBE" ("STIVARGA") – É relevante o fundamento da demanda, pois consta haver relação contratual entre as partes e a agravada sofre de moléstia grave dependente do tratamento em questão, bem como justificado receio de ineficácia do provimento final, consubstanciado no risco do agravamento de seu estado de saúde – Determinação de cumprimento da obrigação de fornecer a medicação em 3 dias que não comporta alteração – Recurso improvido.
O que fazer ao receber a negativa do convênio para o tratamento com o regorafenibe?
Ao receber a recusa do convênio ao tratamento do câncer colorretal com o regorafenibe, não perca tempo pedindo reanálises à operadora.
Tampouco é necessário que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague por este medicamento de alto custo - cada caixa pode custar R$ 22 mil.
A melhor alternativa é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para obter, rapidamente, o acesso ao medicamento recomendado por seu médico de confiança.
Em diversas sentenças, a Justiça permitiu a pacientes com câncer colorretal o fornecimento do regorafenibe totalmente custeado pelos planos de saúde.
Por isso, não aceite a recusa do convênio e lute por seu direito.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, no entanto, você precisará providenciar dois documentos essenciais para o processo: a negativa do plano de saúde por escrito e um bom relatório médico.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento regorafenibe”, explica Elton Fernandes.
Confira um exemplo de como pode ser este relatporio médico:
Além disso, é seu direito exigir do plano de saúde que lhe envie a justificativa para a recusa do regorafenibe por escrito.
Com este dois documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda o especialista em Direito à Saúde.
Quanto tempo é preciso esperar para obter o regorafenibe após ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?
Não é preciso esperar muito para obter o regorafenibe através da Justiça.
Isto porque as ações que pleiteiam medicamentos quimioterápicos, geralmente, são elaboradas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode permiter o aceso ao medicamento ainda no início do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que uma ação se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde.
Ele poderá avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do regorafenibe para câncer colorretal, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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