Ninlaro (ixazomibe) pelo SUS ou plano de saúde, saiba como!

A Justiça determina que SUS e plano de saúde forneçam Ninlaro (ixazomibe) aos usuários que necessitam desse medicamento, indicado em bula para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior.

Além disso, deve ser coberto ainda que prescrito para um tratamento off label (que não possui indicação em bula). O grande critério para que o fornecimento seja obrigatório é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Entretanto, é muito comum os planos de saúde e o SUS recusarem o pedido de fornecimento da droga, pois alegam que esse medicamento de alto custo não consta no Rol de Procedimentos da ANS e na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS.

• Qual a posição da Justiça em relação ao rol da ANS?
• O que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura?
• Como obter o medicamento Ninlaro (ixazomibe) pelo SUS?

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Meu plano de saúde alegou que o Ninlaro não faz parte do Rol da ANS. A cobertura pode ser negada por essa razão?

Não. A Justiça determina que SUS e plano de saúde forneçam Ninlaro (ixazomibe) ainda que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Apenas no ano de 2020 a incorporação do ixazomibe no Rol da ANS foi recomendada, desde que a indicação médica siga o seguinte critério: ixazomibe em combinação com lenalidomida e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior. 

O especialista afirma que essa negativa por parte das operadoras de saúde é abusiva e ilegal, pois o Rol da ANS é apenas exemplificativo do mínimo que um plano de saúde pode custear ou fornecer aos pacientes e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem impedir ou limitar a cobertura de um medicamento.

Você não deve aceitar a negativa justificada pelo fato de ser um medicamento fora do rol da ANS ou por não preencher os critérios estabelecidos pela Agência. A Lei que determina o fornecimento da medicação é superior ao rol da ANS e ao contrato com o plano de saúde.

Meu tratamento é off label. SUS e planos de saúde devem custeá-lo?

Sim, a Justiça pode determinar que SUS e plano de saúde forneçam Ninlaro (ixazomibe) mesmo que o seu tratamento não esteja descrito expressamente na bula do medicamento ou que o seu médico de confiança seja particular.

“Não nos importa o rol de procedimentos da ANS, tampouco é relevante se o medicamento que você precisa, por exemplo, não estiver indicado em bula para a sua doença”, afirma o advogado Elton Fernandes.

O SUS e a operadora de saúde não podem interferir na prescrição médica, pois o médico é aquele que detém o maior conhecimento do tratamento, cura ou prevenção para a doença do paciente, cabendo a ele prescrever o fármaco necessário.

É possível citar exemplos de casos onde a Justiça obrigou o fornecimento da medicação?

Sim. Confira abaixo o pensamento do Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, sobre o medicamento Ninlaro – Citrato de Ixazomibe 4 mg, 3 mg ou 2,3 mg:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Autor que é portador de "Mieloma Múltiplo", a quem foi prescrito o medicamento Revlimid e Ninlaro. Negativa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos não constam no rol da ANS. Aparente abusividade, nos termos de súmula do Tribunal. Cobertura devida. Perigo de demora evidenciado. Decisão mantida. Recurso desprovido. 

O plano de saúde não pode negar a medicação ao paciente, já que desta forma estaria descumprindo sua obrigação em fornecer um tratamento adequado a ele.

“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde (ou SUS) , é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Qual documento preciso para entrar com a ação judicial?

Para ingressar com ação judicial o paciente necessita de relatório médico especificando a doença, a indicação médica para uso do remédio e detalhando a necessidade desse medicamento.

Também é importante a negativa do plano ou do SUS em custeá-lo (é seu direito exigir isto por escrito) e, caso a ação seja contra o SUS, é importante apresentar documentos comprovando que o paciente não pode arcar com o custo do medicamento.

Com a apresentação do relatório, documento a urgência do caso, a Justiça pode conceder uma liminar que, ainda no início da ação, pode determinar o fornecimento do Ninlaro pelo plano de saúde. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar: