Plano de saúde é condenado a agar cirurgia de transplante de células-tronco hematopoiéticas em hospital fora da rede credenciada
O plano de saúde deve arcar com os custos de um procedimento fora da rede credenciada, quando não houve na rede hospitais ou médicos que tenham capacidade de enfrentar a doença do paciente e realizar os procedimentos médicos necessários para o restabelecimento da saúde do doente.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, significa dizer que o paciente não deve se contentar com as limitações existentes na sua rede credenciada e tem direito de exigir tratamento em hospital de alto custo como Sírio Libanês e Albert Einstein, por exemplo, quando a ida a estes hospitais, com recomendação médica, é imprescindível para salvar a vida do doente.
Lembra o advogado: "Em 2011 nosso escritório obteve decisão judicial garantindo o custeio de transplante multivisceral nos Estados Unidos a um paciente que tinha indicação médica, mas não havia no Brasil quem pudesse realizar o transplante. Se não há médico na rede credenciada, o plano de saúde deve custear tratamento fora da rede, mesmo que fora da abrangência geográfica do contrato".
Recentemente, por exemplo, a Justiça decidiu:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulado com pedido de indenização por danos materiais. Autora, diagnosticada com talassemia major (tipo de anemia crônica), necessitada de realizar cirurgia de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico aparentado (doadora irmã: cordão umbilical mais material coletado de medula óssea), com sequencial acompanhamento clínico no Hospital Sírio Libanês. Doadora das células-tronco, a irmã da coautora Maria Vitória, foi objeto de processo de fertilização in vitro, com aplicação da técnica de selecionamento genético, para descobrir qual dos embriões não estaria geneticamente acometido da patologia que afeta a coautora. Alegados ineditismo e especificidade da cirurgia e do acompanhamento clínico e ambulatorial, somente realizados naquele nosocômio, em detrimento da incapacidade e precariedade dos serviços médicos hospitalares da rede da Unimed Piracicaba. Reembolso apenas parcial pela operadora do plano. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Provimento. Sentença reformada para procedência dos pedidos iniciais. 1. Suprimida a livre escolha da usuária, que necessitava do tratamento singular prestado por equipe médica multidisciplinar capacitada que não está conveniada ao seu plano de saúde, e não demonstrada pela operadora do plano de saúde que existia disponível, na rede credenciada, alternativa técnica plausível, compete à ré custear integralmente com o tratamento dispensado à parte autora, restando afastada a disciplina de limitação de reembolso prevista no contrato, exclusiva para casos em que se permita ao usuário realizar livre escolha de procedimentos externos à rede credenciada. 2. Recurso dos autores Maria Vitória e Eduardo provido
O paciente que possuir indicação clínica para a realização de um procedimento e não encontrar amparo adequado na rede credenciada deverá procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar seu direito na Justiça.
Não raramente, em 48 horas ou menos, é possível garantir na Justiça tal direito.
Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e lute pelos seus direitos.