Plano de saúde cobre atendimento fora da rede credenciada? Entenda!

Quando o plano deve cobrir atendimento fora da rede credenciada? Entenda casos de urgência, falta de prestador e regras de reembolso

 

A regra geral é a seguinte: o consumidor paga um determinado valor ao plano de saúde para ter uma rede de atendimento credenciada à disposição.

No entanto, e quando o paciente não utiliza a rede credenciada: o plano de saúde deve cobrir?

Embora existam regras regulamentando a atividade dos convênios médicos no país, algumas exceções legais permitem que o atendimento fora da rede credenciada seja custeado pelos planos de saúde.

Mas, em quais casos isso é possível?

O atendimento fora da rede credenciada pode ser realizado, basicamente, em duas ocasiões: casos de urgência/emergência e quando a rede não atende ao que o paciente necessita.

A seguir, você entende em quais cenários essa cobertura é obrigatória e o que fazer caso a operadora se recuse a pagar pelo atendimento.

Quando o atendimento fora da rede é obrigatório?

A legislação e as normas do setor estabelecem duas situações principais em que o atendimento fora da rede credenciada deve ser custeado pelo plano de saúde:

• Casos de urgência e emergência
• Ausência de profissional, serviço ou estrutura adequada na rede credenciada

Casos de urgência e emergência

O atendimento fora da rede é justificável quando o paciente enfrenta uma situação de urgência (risco potencial de agravamento) ou emergência (risco imediato de morte ou lesão irreparável).

Nesses momentos, muitas vezes não é possível buscar a rede credenciada devido à gravidade do quadro.

Nessas hipóteses, o plano pode ser obrigado a cobrir o atendimento, ao menos dentro dos limites previstos contratualmente para procedimentos da rede credenciada.

Um exemplo comum é o paciente que precisa de socorro imediato e acaba sendo atendido em local particular sem vínculo com o convênio.

Entenda também: Plano de saúde pode limitar atendimento de urgências às primeiras 12 horas?

Quando não existe prestador adequado na rede

O atendimento fora da rede também pode ser custeado quando o paciente não encontra, dentro da rede credenciada, um profissional, serviço ou estabelecimento capaz de oferecer o tratamento indicado.

Isso ocorre tanto quando o tratamento não existe na rede quanto quando não há prestador apto a realizá-lo.

Nesses casos, é possível solicitar que o plano custeie diretamente o atendimento externo ou ofereça reembolso adequado, respeitando as características do tratamento prescrito.

Decisões judiciais sobre atendimento fora da rede

Há decisões judiciais que reconhecem o dever das operadoras de custear ou reembolsar atendimentos fora da rede credenciada em situações de urgência/emergência ou ausência de estrutura adequada na rede.

Alguns exemplos:

Tutela antecipada. Plano de saúde. Cobertura. Prostato vesiculectomia radical robótica. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Existência de indicação médica. Abusividade na negativa, em princípio. Súmula 102 do TJ/SP. Precedentes da Câmara. Procedimento (Robô da Vinci) já utilizado há tempo considerável no país. Obrigação de custeá-lo ou garantir o atendimento em prestador não credenciado na hipótese de ausência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. Recurso provido. 

Obrigação de fazer – Tratamento quimioterápico – (...) Descredenciamento da clínica que fornece o tratamento requerido pelo autor – Ausência de comunicação ao beneficiário do plano –Falta de demonstração da existência de outros prestadores credenciados – Dever de custear o tratamento do autor mantido – Fixação de juros sobre os honorários advocatícios – Descabimento – Recurso parcialmente provido.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – Pretensão de acolhimento para fins modificativos – Autor pretende a modificação do julgado para que a ré reembolse integralmente o tratamento do autor, fora de rede - Indicação de tratamento multidisciplinar – Ré que ofereceu tratamento por método diverso daquele prescrito pelo médico – Nesse caso, deve reembolsar o beneficiário pelo custo integral – Somente nos casos em que o plano de saúde oferece o tratamento pelo método indicado e o paciente opta por atendimento fora da rede é que o reembolso deve ser até o limite do contrato – Efeitos modificativos que se acolhem - Embargos acolhidos.

Esses precedentes demonstram que a cobertura fora da rede pode ser reconhecida quando a rede credenciada não atende às necessidades assistenciais do paciente.

Como funciona o reembolso nesses casos?

O reembolso pode variar conforme a situação:

• Urgência e emergência: costuma seguir os limites contratuais, mas pode ser integral quando não existe rede disponível para o atendimento imediato.
• Ausência de prestador habilitado na rede: pode haver reembolso integral, já que o paciente não teve alternativa adequada dentro da rede contratada.
• Quando existe rede adequada, mas o paciente escolhe não utilizá-la: o reembolso geralmente fica limitado aos valores previstos em contrato.

É importante analisar a documentação médica, o contrato e a situação concreta para verificar o tipo de reembolso aplicável.

O que o paciente pode fazer quando a operadora nega atendimento fora da rede?

Caso o plano de saúde negue o atendimento fora da rede, algumas providências auxiliam na análise da situação:

• Registrar a negativa por escrito ou por protocolo.
• Guardar documentos médicos que indiquem a necessidade do tratamento ou o motivo da impossibilidade de utilizar a rede credenciada.
• Verificar se realmente existe prestador habilitado na rede para o procedimento.
• Avaliar, tecnicamente, se a negativa está de acordo com as normas do setor.

Essas informações ajudam a compreender se houve irregularidade no atendimento.

É possível entrar com ação judicial?

Quando a negativa ocorre em situações de urgência, emergência ou ausência de tratamento adequado na rede credenciada, é possível buscar o Judiciário para solicitar a cobertura ou reembolso.

A análise jurídica individualizada é importante para avaliar as particularidades do caso, já que diferentes fatores, como documentação médica, contrato e rede disponível, influenciam o resultado.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

O atendimento fora da rede credenciada pode ser custeado pelo plano em situações específicas, especialmente quando envolve urgência, emergência ou falta de estrutura adequada na rede.

Conhecer essas regras ajuda o consumidor a compreender seus direitos e a identificar quando a negativa da operadora pode ser indevida.