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Saiba o que o plano de saúde cobre, o que não cobre e o que o plano ambulatorial inclui. Entenda seus direitos e como agir em caso de negativa
Quem já precisou de um plano de saúde sabe: uma das maiores dúvidas é entender o que está ou não incluído na cobertura. Afinal, o que os planos de saúde devem cobrir? E o que o plano de saúde não cobre de jeito nenhum?
Embora muita gente ainda ache que a cobertura está limitada ao que consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a legislação passou por mudanças importantes.
Desde 2022, os planos de saúde devem considerar critérios técnicos e científicos para definir a cobertura, o que pode ampliar o acesso a determinados tratamentos, conforme a recomendação médica e as evidências disponíveis.
Para esclarecer como funciona essa cobertura e o que a lei prevê, este artigo reúne as principais informações sobre tratamentos obrigatórios, procedimentos que podem ser excluídos, o que é coberto em um plano de saúde ambulatorial e quais caminhos o paciente pode avaliar em caso de recusa pela operadora.
Aqui, você vai encontrar informações sobre:
Desde a mudança na legislação, em 2022, os planos de saúde passaram a ter que considerar critérios técnico-científicos para definir a cobertura de determinados tratamentos.
Isso significa que, quando há evidências científicas consistentes e indicação médica adequada, procedimentos podem ser cobertos mesmo que não estejam expressamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Esse entendimento foi confirmado, inclusive, pelo STF (Supremo Tribunal Federal) no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, que questionou a Lei 14.454.
Na prática, ficou estabelecido que o rol continua sendo uma referência importante, mas não é o único elemento analisado. A recomendação médica, associada ao respaldo científico do tratamento, pode ser determinante na avaliação da cobertura.
Um exemplo é o dos medicamentos orais utilizados no tratamento do câncer. Em geral, quando prescritos por um médico e respaldados por evidências científicas, esses tratamentos podem ser objeto de cobertura, ainda que comercializados em farmácias comuns.
Cada situação, porém, deve ser analisada conforme a documentação médica e as regras aplicáveis.
A cobertura do plano de saúde pode variar de acordo com o tipo de contrato (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico). Cada categoria possui limites e critérios específicos definidos pela regulamentação.
Mas, de forma geral, os planos devem incluir:
Nem todos os procedimentos são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. A legislação estabelece algumas exceções, ou seja, tratamentos que podem ser legalmente recusados pelas operadoras.
Entre eles, estão os tratamentos experimentais, que ainda não possuem comprovação científica sólida ou aprovação por órgãos técnicos competentes. Isso inclui terapias em fase de teste ou que ainda não têm eficácia comprovada de forma ampla pela ciência.
Também ficam fora da cobertura os medicamentos e procedimentos que não estão disponíveis no Brasil, seja por falta de regulamentação ou autorização da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
No entanto, em casos específicos - como quando não há alternativas viáveis no país -, já houve decisões judiciais determinando a cobertura, sempre considerando a análise individual de cada situação.
Tratamentos com finalidade puramente estética, como aplicação de botox, lipoaspiração ou cirurgias plásticas sem indicação médica, também não são obrigatoriamente cobertos. A lógica aqui é que o plano de saúde tem como foco a preservação da saúde e não a promoção da estética.
Da mesma forma, procedimentos de reprodução assistida, como a inseminação artificial e a fertilização in vitro, geralmente são excluídos da cobertura, salvo quando há previsão contratual ou decisão judicial favorável que obrigue a operadora a arcar com os custos.
Portanto, mesmo quando o plano alega que a cobertura não é devida, pode ser útil buscar orientação jurídica. A recusa pode ser objeto de análise judicial, conforme as circunstâncias e a documentação médica.
Quer entender o que o plano de saúde ambulatorial cobre? Essa segmentação de plano é voltada para quem busca um acompanhamento médico regular, mas não precisa de internações frequentes.
A cobertura ambulatorial, geralmente, inclui:
Importante: se for necessário ficar mais de 12 horas em observação ou houver internação, o plano ambulatorial não cobre os custos hospitalares. Nesses casos, o paciente pode ser transferido para a rede pública ou arcar com os custos de um hospital particular.
Além do plano ambulatorial, há outros tipos de planos de saúde com segmentações que diferenciam a amplitude de suas coberturas. Conhecer essas opções é essencial para escolher o plano certo para suas necessidades:
Além da segmentação, ao contratar um plano de saúde é importante considerar a abrangência, que pode ser regional ou nacional. Para quem realiza deslocamentos frequentes, a cobertura nacional pode ser mais adequada. Já em situações em que isso não é uma necessidade, a modalidade regional pode atender às demandas do dia a dia.
Ou seja, o plano ideal varia conforme o perfil e a rotina de cada beneficiário. Enquanto o plano referência reúne todas as segmentações, o ambulatorial é mais simples e geralmente possui custos menores. Avaliar as características de cada opção e compará-las com as suas necessidades é um passo importante antes da contratação.
Se o plano de saúde negar um procedimento, é importante não aceitar a recusa sem verificar os motivos. O primeiro passo é solicitar à operadora uma justificativa por escrito, explicando de forma clara as razões apresentadas para a negativa.
Depois disso, reúna toda a documentação médica que comprove a indicação do tratamento, como laudos, exames e receitas. Com esses documentos organizados, registre uma reclamação formal na operadora e guarde todos os protocolos e comprovantes de atendimento.
Se a recusa persistir, é possível registrar uma denúncia junto à ANS, que pode avaliar o caso e, quando aplicável às regras da agência, determinar que a operadora autorize o procedimento.
Quando as tentativas administrativas não resolvem o problema, a via judicial pode ser uma alternativa. Em situações que exigem urgência, é possível solicitar ao Judiciário uma análise rápida, por meio de um pedido de liminar, para tentar autorizar o início imediato do tratamento.
O acompanhamento de um advogado especialista em Direito à Saúde pode ajudar na condução do caso e na orientação sobre os melhores caminhos. Como os processos judiciais são eletrônicos, é possível receber assistência jurídica independentemente da cidade onde você mora.
Diante de recusas consideradas abusivas, buscar um advogado especialista em planos de saúde não é apenas uma opção - é uma estratégia importante.
Esse profissional conhece as particularidades da área e sabe interpretar corretamente as normas aplicáveis, o que pode contribuir para a condução do caso.
Como um advogado especialista em Saúde pode ajudar:
Mesmo que existam dificuldades iniciais com a operadora, o apoio de um especialista pode trazer mais clareza e organização para defender seus direitos.
Não. Não é possível afirmar que qualquer ação é “causa ganha”. Quem faz esse tipo de promessa desconsidera a complexidade e a responsabilidade que envolvem um processo judicial.
Para entender quais são as reais possibilidades no seu caso, o ideal é buscar a avaliação de um advogado especialista em Direito à Saúde. Esse profissional poderá analisar a situação concreta, levando em conta documentos, histórico médico, normas aplicáveis e diversos outros fatores que influenciam no andamento de uma ação.
Existem decisões favoráveis em situações semelhantes, o que pode indicar caminhos possíveis. Mas apenas uma análise técnica, feita a partir das circunstâncias específicas do seu caso, pode esclarecer quais são as perspectivas.
Saber o que os planos de saúde devem cobrir é essencial para proteger seus direitos. Recusas baseadas unicamente na ausência de um procedimento no rol da ANS não encerram a discussão, já que a cobertura também considera critérios técnicos e respaldo científico.
Se você recebeu uma negativa, vale procurar informações seguras, reunir todos os documentos relacionados ao tratamento e avaliar os próximos passos. Um advogado com experiência na área poderá orientar sobre as medidas legais cabíveis, sempre com base na legislação e nas provas do caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
