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Saiba o que o plano de saúde cobre, o que não cobre e o que o plano ambulatorial inclui. Entenda seus direitos e como agir em caso de negativa
Quem já precisou de um plano de saúde sabe: uma das maiores dúvidas é entender o que está ou não incluído na cobertura. Afinal, o que os planos de saúde devem cobrir? E o que o plano de saúde não cobre de jeito nenhum?
Embora muita gente ainda ache que a cobertura está limitada ao que consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a verdade é que os direitos dos beneficiários vão além.
Isso mesmo! Desde 2022, a Lei dos Planos de Saúde passou a oferecer mais segurança para os beneficiários, ampliando o que o plano de saúde cobre com base em critérios científicos.
E para te ajudar a entender com clareza o que os planos de saúde são obrigados a cobrir, preparamos este artigo.
Continue a leitura e saiba também o que pode ser negado legalmente, o que cobre um plano de saúde ambulatorial e como agir diante de uma negativa injusta.
Aqui, você vai encontrar informações sobre:
Desde a mudança na legislação, em 2022, ficou estabelecido que os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer tratamento que tenha respaldo técnico-científico.
Isso significa que procedimentos médicos e terapêuticos com comprovação por evidências científicas devem ser cobertos, mesmo que não estejam incluídos no rol da ANS.
Ou seja, a lista da ANS não define o que deve ou não ser coberto: o principal fator é o reconhecimento científico do tratamento prescrito.
Por exemplo, medicamentos orais para o tratamento do câncer, mesmo quando vendidos em farmácias comuns, devem ser cobertos pelo plano de saúde. Para isto, basta que haja indicação médica adequada.
A cobertura do plano de saúde pode variar de acordo com o tipo de contrato (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
Mas, de forma geral, os planos devem incluir:
Nem todos os procedimentos são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. A legislação estabelece algumas exceções, ou seja, tratamentos que podem ser legalmente recusados pelas operadoras.
Entre eles, estão os tratamentos experimentais, que ainda não possuem comprovação científica sólida ou aprovação por órgãos técnicos competentes. Isso inclui terapias em fase de teste ou que ainda não têm eficácia comprovada de forma ampla pela ciência.
Também ficam fora da cobertura os medicamentos e procedimentos que não estão disponíveis no Brasil, seja por falta de regulamentação ou autorização da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). No entanto, em casos específicos — como quando não há alternativas viáveis no país —, a Justiça pode determinar a cobertura, dependendo da situação.
Tratamentos com finalidade puramente estética, como aplicação de botox, lipoaspiração ou cirurgias plásticas sem indicação médica, também não são obrigatoriamente cobertos. A lógica aqui é que o plano de saúde tem como foco a preservação da saúde e não a promoção da estética.
Da mesma forma, procedimentos de reprodução assistida, como a inseminação artificial e a fertilização in vitro, geralmente são excluídos da cobertura, salvo quando há previsão contratual ou decisão judicial favorável que obrigue a operadora a arcar com os custos.
Portanto, mesmo quando o plano alega que a cobertura não é devida, é essencial buscar orientação jurídica. Muitas vezes, a recusa pode ser contestada judicialmente, principalmente se houver necessidade médica comprovada e respaldo técnico-científico para o procedimento.
Quer entender o que o plano de saúde ambulatorial cobre? Essa segmentação de plano é voltada para quem busca um acompanhamento médico regular, mas não precisa de internações frequentes. Ele inclui:
Importante: se for necessário ficar mais de 12 horas em observação ou houver internação, o plano ambulatorial não cobre os custos hospitalares. Nesses casos, o paciente pode ser transferido para a rede pública ou arcar com os custos de um hospital particular.
Além do plano ambulatorial, há outros tipos de planos de saúde com segmentações que diferenciam a amplitude de suas coberturas. Conhecer essas opções é essencial para escolher o plano certo para suas necessidades:
Além da segmentação, ao contratar um plano de saúde é importante que considere a abrangência, que pode ser regional ou nacional. Se você viaja com frequência, o plano nacional pode ser a melhor alternativa. Caso contrário, não há necessidade de pagar a mais todo mês para ter uma cobertura que não utilizará.
Ou seja, o plano ideal depende do seu perfil e rotina de saúde. Enquanto o plano referência oferece cobertura total, o ambulatorial é mais básico e econômico. Avalie bem suas prioridades e compare as opções antes de contratar.
Se o plano de saúde se recusar a cobrir um procedimento, não aceite a negativa sem questionar. O primeiro passo é solicitar à operadora uma justificativa por escrito, detalhando os motivos da recusa.
Em seguida, é fundamental reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade do tratamento, como laudos, receitas e exames. Com esses documentos em mãos, você pode registrar uma reclamação formal na operadora, guardando cópias e protocolos de atendimento.
Caso não haja solução, é possível registrar uma denúncia junto à ANS, que tem autoridade para intervir e, se necessário, exigir que a operadora autorize o procedimento. No entanto, é preciso lembrar que a ANS só intervém se o tratamento estiver de acordo com suas próprias regras.
Se todas essas etapas não resolverem, a via judicial pode ser uma alternativa eficaz. Em situações urgentes, é possível inclusive solicitar uma liminar para buscar o início imediato do tratamento.
Contar com o apoio de um advogado especialista em Saúde pode fazer toda a diferença nesse processo, aumentando as chances de sucesso na defesa dos seus direitos. Hoje, todo o processo judicial no Brasil é eletrônico, permitindo que você receba assistência jurídica de qualquer lugar, sem a necessidade de deslocamento.
Diante de recusas abusivas, buscar um advogado especialista em planos de saúde não é apenas uma alternativa—é uma estratégia essencial. Esse profissional tem conhecimento aprofundado das nuances legais e acesso a ferramentas técnico-científicas que podem fazer toda a diferença no seu caso.
Veja como um advogado especialista em Saúde pode te ajudar:
Mesmo que você enfrente barreiras iniciais com o plano de saúde, com o suporte de um profissional capacitado, é possível superar esses desafios e exigir seus direitos com segurança.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Saber o que os planos de saúde devem cobrir é essencial para garantir seus direitos e evitar abusos. Não basta aceitar o que a operadora diz — é seu direito exigir cobertura para tratamentos que tenham respaldo científico, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
A ciência é o critério principal para determinar a cobertura de um plano de saúde, e recusas baseadas apenas na ausência de procedimentos no rol da ANS são injustificadas. Com a ajuda de um advogado especialista, você pode enfrentar essas recusas com confiança, assegurando seus direitos e acesso ao tratamento necessário.
Se o seu plano negou algum procedimento, você pode e deve agir. Busque informação, reúna documentos e, se necessário, lute judicialmente. Um advogado especialista em planos de saúde poderá auxiliá-lo neste processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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