A Justiça tem determinado que plano de saúde deve custear eribulina (Halaven), uma vez que esse medicamento atende ao principal requisito para que a cobertura seja obrigatória: o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Caso haja negativa de cobertura, não é necessário recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), muito embora o SUS também possa ser obrigado a fornecer o medicamento para todo usuário do Sistema que não pode custear o tratamento.
Seu médico prescreveu o medicamento eribulina 1 mg e o fornecimento foi negado pelo plano de saúde (ou então pelo SUS)? Continue a leitura deste artigo e veja as orientações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes!
Não, o plano de saúde deve custear eribulina (Halaven) e a ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não pode impedir essa obrigatoriedade.
Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde.
Veja: o rol da ANS é uma norma inferior à Lei. Além disso, deve ser entendido como o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear e não como TUDO o que os planos de saúde são obrigados a cobrir aos usuários.
Uma ação judicial pode determinar que o plano de saúde deve custear eribulina (Halaven) a você. Entrando na Justiça, essa decisão pode sair muito rapidamente, ainda que de forma provisória. Basta que o advogado solicite uma liminar.
“Não raramente, em 48 horas a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido e vendo, por exemplo, que é urgente e que o paciente tem direito, ela costuma, então, deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de tratamento”, explica Elton Fernandes.
Para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, você pode assistir a uma explicação mais detalhada sobre o tema no vídeo abaixo:
A liminar leva em conta a probabilidade de direito do paciente e a urgência do caso. Sendo assim, para que a Justiça possa determinar que o plano de saúde deve custear eribulina (Halaven), é fundamental apresentar um relatório médico bastante detalhado.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Peça que o médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, explique o seu quadro de saúde, os tratamentos que você já realizou e a urgência que você possui em iniciar o quanto antes o tratamento.
Além disso, é importante comprovar a negativa de cobertura. Peça que o plano de saúde forneça a você, por escrito, a razão pela qual está recusando a sua solicitação e negando o fornecimento da medicação prescrita.
Sim, há inúmeras decisões determinando que plano de saúde deve custear eribulina (Halaven). Confira algumas delas abaixo:
PLANO DE SAÚDE TUTELA ANTECIPADA - Ação de obrigação de fazer c.c. dano moral Beneficiária de plano de saúde portadora de câncer - Negativa de fornecimento do medicamento Eribulina (Halaven) Inadmissibilidade Existência de expressa indicação médica para o medicamento Irrelevância de não constar o procedimento do rol da ANS - Incidência das Súmulas nºs. 96 e 102 do TJSP Apólice assinada com isenção de período de carência Cobertura do plano que abrange o hospital no qual a autora pretende realizar o tratamento Requisitos do art. 273 do CPC preenchidos Tutela antecipada concedida Decisão mantida - AGRAVO DESPROVIDO.(TJ-SP 22089404820148260000)
Obrigação de fazer. Tutela de urgência. Art. 300, NCPC. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que autorize o tratamento indicado pela equipe médica que inclui o medicamento HALAVEN. Recusa da ré em custear o remédio, sob a alegação de que a apólice contratada exclui a cobertura de medicamento de uso experimental. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de medicamento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste TJSP. Recurso Improvido. (AI 21216606820168260000 - TJ-SP)
Note que as decisões destacam como abusiva a negativa de cobertura com base no fato de ser um medicamento fora do rol da ANS ou então experimental. Um medicamento registrado pela Anvisa não pode ser considerado experimental, ainda que seja indicado para um tratamento off label (sem previsão na bula).
Se você não tem plano de saúde, pode solicitar o eribulina pelo SUS. Caso o fornecimento seja negado, consulte um advogado especialista em SUS que possa orientá-lo e representá-lo em um processo judicial.
Será necessário justificar que outros medicamentos fornecidos pelo SUS não são indicados ou apresentam os mesmos benefícios da eribulina. Da mesma forma, o paciente deverá comprovar que não pode custear por conta própria a medicação.
Seja pelo SUS ou plano de saúde, é seu direito ter acesso ao tratamento prescrito por um médico da sua confiança. Ainda tem dúvidas sobre o assunto ou precisa de auxílio profissional para obter o medicamento? Entre em contato!
Fale com um dos especialistas do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde se você precisa de ajuda em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, planos de saúde e seguradoras, casos de erro médico ou erro odontológico.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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