Direto ao ponto com o professor e advogado Elton Fernandes:
1) É possível obter a cobertura da cirurgia robótica pelo plano de saúde nos casos de câncer de próstata;
2) É essencial que o médico faça um relatório justificando as razões pela qual a prostatectomia radical robótica tem vantagens sobre as demais técnicas cirúrgicas e, neste texto, iremos te ajudar fornecendo um modelo de relatório médico (abaixo);
3) É essencial que você peça a cirurgia ao plano de saúde e tenha a recusa antes de realizar o procedimento particular, por exemplo, pois isso aumentará sua chance de obter o reembolso;
4) É provável, contudo, que você tenha que se socorrer da Justiça para buscar o reembolso ou a cobertura e existem várias decisões judiciais nesse sentido;
Saiba em detalhes tudo sobre a possibilidade de cobertura da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde
Em inúmeros processos, a Justiça tem determinado a cobertura ou reembolso da cirurgia de prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde.
E, nesse artigo, o professor de Direito e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explicará as possibilidades de obter a cobertura pelo convênio médico.
Além disso, fornecerá um modelo de relatório médico próprio para ações que buscam o custeio deste procedimento.
Saiba que a Justiça tem determinado a cobertura ou reembolso mesmo sem a técnica robótica estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).
A listagem de cobertura obrigatória da agência prevê somente a prostatectomia, seja por cirurgia aberta ou por via laparoscópia.
No entanto, os magistrados têm destacado que cabe ao médico definir qual é o procedimento mais adequado para o quadro clínico do paciente, e não ao plano de saúde ou à ANS.
Pois, se há método melhor e mais seguro, na visão de muitos juízes, é abusiva a recusa do plano de saúde acerca da cobertura do procedimento.
A cirurgia robótica, por sua vez, tem seus benefícios reconhecidos, inclusive, em pareceres técnicos da Justiça. Eles ressaltam o método como minimamente invasivo, com menos riscos de complicações perioperatórias e menos tempo de hospitalização, comparada à cirurgia convencional.
E, neste artigo elaborado pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, você verá quais as possibilidades de obter o custeio da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde.
“Nenhum homem deve se submeter a um procedimento mais gravoso tendo um procedimento mais moderno e menos arriscado à sua disposição. A prostatectomia radical por via robótica é um procedimento consagrado pela medicina e inúmeras vezes autorizado pela via judicial”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
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A prostatectomia radical por via robótica é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva usada para remover a próstata em homens que sofrem de câncer de próstata.
Durante a cirurgia, um robô cirúrgico controlado por um cirurgião altamente treinado é usado para remover a próstata, juntamente com qualquer tecido circundante que possa estar afetado pelo câncer.
Esta técnica cirúrgica tem várias vantagens em relação à cirurgia aberta tradicional, incluindo menor dor pós-operatória, menor tempo de internação no hospital, menor perda de sangue durante a cirurgia, menor tempo de recuperação e menor risco de complicações.
Durante a cirurgia, o cirurgião controla os braços do robô a partir de uma console próxima ao paciente.
O robô é capaz de fazer movimentos precisos e suaves, o que ajuda a minimizar o dano aos tecidos circundantes. Além disso, o robô oferece uma visão tridimensional ampliada da área a ser operada, permitindo ao cirurgião uma melhor visualização e precisão.
Após a cirurgia, a maioria dos pacientes tem um tempo de recuperação mais rápido em comparação com a cirurgia aberta tradicional, geralmente voltando às atividades normais em cerca de duas semanas após a cirurgia.
A técnica é recomendada para casos de câncer de próstata, pois diminui riscos de incontinência urinária e impotência, por exemplo, além de diminuir o tempo de internação dos pacientes.
Abaixo está um exemplo de relatório médico sobre a cirurgia róbotica para tratamento do câncer de próstata pelo plano de saúde que o seu médico pode usar como modelo.
Caberá sempre ao profissional descrever o caso clínico e as razões pela qual o método robótico é o mais indicado no caso.
Confira o exemplo:
Esse modelo de pedido de cirurgia robótica pelo plano de saúde pode lhe ajudar a aumentar suas chances de reembolso pelo convênio médico.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, em vários processos a Justiça já permitiu o direito dos pacientes à cobertura da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde.
Veja um exemplo de decisão favorável ao custeio do procedimento:
Plano de saúde. Recusa injustificada da fornecedora em arcar com o procedimento. Autor submetido a cirurgia de prostatectomia radical robótica. Irrelevância da falta de inclusão da cirurgia robótica no rol da ANS, que prevê somente as coberturas mínimas obrigatórias, servindo apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde. Súmula 102 do TJ/SP. Método cirúrgico recomendado pelo médico assistente. Escolha do método cirúrgico que cabe ao profissional responsável pelo tratamento, e não à operadora. Abuso na negativa do reembolso. Contrato que não exclui expressamente a técnica cirúrgica. Irrelevância de se tratar de contrato anterior à Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA ROBÓTICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde à cobertura integral da cirurgia de retossigmoidectomia abdominal radical robótica no Hospital AC Camargo. 2-É certo que não compete à operadora do plano de saúde substituir-se ao Estado na prestação de saúde pública, mas o fato é que ela vale-se das falhas do Estado, explorando atividade comercial (empresarial) com a legítima finalidade de lucro. 3-A recusa para o custeio integral de procedimento cirúrgico indispensável ao tratamento do usuário, na hipótese dos autos, implica a recusa do próprio objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do paciente, sendo indevida. 4-A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 5-Apelação não provida
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de prostatectomia radical robótica e linfadenectomia ilíaca, com fundamento na abrangência geográfica e por não estar prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Inexistência de controvérsia de estar, a doença, acobertada pelo contrato – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em Resolução, cujo rol prevê cobertura mínima obrigatória, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta – Responsabilidade solidária entre as unidades que compõem o sistema Unimed – Súmula nº 99 do TJ – Sujeição, no entanto, das despesas médicas, quando contratadas particularmente, a reembolso, observados os limites contratuais – Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE – Prostatectomia Radical Robótica – Negativa de cobertura do procedimento – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não odem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Recurso desprovido
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autor acometido de neoplasia maligna de próstata, a necessitar de procedimento cirúrgico de prostatectomia radical por meio de técnica de robótica. Negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos de robótica, sob a alegação de estarem excluídos do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida
Vale reforçar, no entanto, que cada processo e cada caso precisa ser analisado profissionalmente por um advogado especialista em plano de saúde.
Mas o fato é que é possível buscar a cobertura pelo plano de saúde quando a indicação do médico estiver amparada na ciência médica.
Note que, nos casos acima, a Justiça considerou a abusividade da negativa de cobertura do procedimento mais moderno.
As decisões destacam que o rol da ANS prevê somente a cobertura mínima obrigatória, servindo apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde, e não como limitador das opções terapêuticas.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a apresenta a cobertura máxima dos planos de saúde. Se há indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, o plano e saúde deve custear o procedimento. E, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter uma decisão que permita a realização de sua cirurgia", reforça o advogado Elton Fernandes.
Assim como a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, a Justiça possui diversas decisões favoráveis à cobertura de exames e procedimentos que não fazem parte do rol ou que não atendam às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde).
Veja o que diz essa nota técnica em relação à recomendação da prostatectomia radical por via robótica pelo médico:
"De acordo com os documentos médicos anexados, há pertinência técnica entre o quadro clínico apresentado e a realização de cirurgia de prostatectomia radical. A retirada do tumor é imprescindível para o paciente, sendo a escolha da técnica cirúrgica utilizada prerrogativa do médico assistente".
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É possível conseguir o custeio da prostatectomia radical por via robótica pelo plano de saúde de duas formas, segundo o advogado Elton Fernandes.
Em ambos os casos, no entanto, é necessário mover uma ação judicial contra o serviço.
“Primeira opção: você pode procurar um advogado especialista em plano de saúde e ajuizar uma ação visando obter uma liminar para que a Justiça determine ao plano de saúde a cobertura do procedimento. Segunda opção: se você, eventualmente, solicitou ao seu plano de saúde, eles recusaram e você decidiu não entrar com ação e pagar, saiba que, neste caso, você também pode procurar um advogado especialista em plano de saúde e buscar na Justiça o ressarcimento desses valores”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Lembre-se de ter em mãos: um relatório médico bastante detalhado sobre seu estado de saúde e a necessidade/urgência que você tem em realizar o procedimento.
Além disso, é fundamental possuir um documento formal com a negativa de cobertura contendo a justificativa do plano de saúde.
Uma liminar poderá possibilitar a você, em poucos dias, a cobertura do procedimento pelo plano de saúde. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico. Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da prostatectomia radical pela via robótica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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