Pacientes com adenocarcinoma de junção gástrica ou gastroesofágica avançada HER-2 positivo têm direito ao tratamento com o pembrolizumabe (Keytruda®) totalmente custeado pelos planos de saúde.
Por isso, se você precisa deste medicamento oncológico de alto custo e o convênio negou o fornecimento, saiba que é possível obtê-lo rapidamente através de uma ação judicial.
Podendo, inclusive, conseguir uma decisão liminar que possibilite iniciar o tratamento em poucos dias após ingressar com o processo.
Nosso escritório, por exemplo, tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
Vá direito ao ponto:
Em bula, o pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, é indicado para o tratamento de:
Note que a bula já prevê o uso do pembrolizumabe para o tratamento do adenocarcinoma da junção gastroesofágica.
Além disso, estudos científicos mais recentes provaram a eficácia da combinação do pembrolizumabe com a quimioterapia padrão para pacientes com adenocarcinoma de junção gástrica ou gastroesofágica avançada HER-2 positivo.
Inclusive houve aprovação acelerada de uso pela FDA (Food and Drug Administration), o órgão regulador americano.
O estudo KEYNOTE-859 mostrou que a combinação do pembrolizumabe com a quimioterapia trouxe benefícios em sobrevida global, sobrevida livre de progressão e taxa de resposta ao tratamento.
Isto porque o pembrolizumabe age como um bloqueador da PD-1, uma proteína de ponto de verificação nas células T do sistema imunológico. Essa proteína normalmente impede que as células imunológicas ataquem outras células do corpo.
Ao bloquear a PD-1, o medicamento estimula a resposta imunológica contra as células cancerígenas, o que pode diminuir o tamanho de alguns tumores ou retardar seu crescimento.
Quanto custa esse medicamento?
Cada caixa do pembrolizumabe (Keytruda®) pode custar até R$ 24 mil. Ou seja, é um medicamento de alto custo.
Ele é comercializado em caixas com um frasco-ampola que contém 100 mg do medicamento em 4 mL de solução (25 mg/mL).
Mas a dose recomendada em bula é de 200 mg a cada 3 semanas, o que pode levar o custo da aplicação a R$ 48 mil (duas caixas) por mês.
Vale lembrar, no entanto, que a dose e a frequência de uso são definidas pelo médico.
Por que o convênio nega o fornecimento do pembrolizumabe?
O principal motivo da negativa de fornecimento do pembrolizumabe pelos convênios é o seu alto custo. Contudo, essa negativa é ilegal e abusiva.
Os pacientes que necessitam da utilização de medicamentos de alto custo não precisam custeá-los, muito menos ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde), já que TODO plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer esse tipo de medicação.
E não importa qual o tipo de contrato que você possui, se é um plano básico ou executivo, individual ou familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
Também não faz diferença se a operadora que lhe presta assistência é pequena ou de grande porte. Todos os convênios são obrigados a fornecer a medicação prescrita pelo médico, seja de alto custo ou não.
Por isso, se você tem um convênio do Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, deverá receber o Pembrolizumabe sempre que for recomendado pelo médico.
O que torna o pembrolizumabe (Keytruda®) um medicamento de cobertura obrigatória?
O registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possibilita a cobertura obrigatória do pembrolizumabe para o tratamento do adenocarcinoma de junção gástrica ou gastroesofágica avançada, inclusive para pacientes com HER-2 positivo.
Isto porque, segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), todo medicamento com registro sanitário no Brasil deve ser coberto pelos convênios sempre que recomendado pelo médico de confiança do paciente.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
É claro que a negativa dos convênios nunca é justificada pelo alto custo da medicação.
Geralmente, ao recusarem o fornecimento do Pembrolizumabe, os planos de saúde alegam que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), este medicamento não tem cobertura obrigatória.
No entanto, tal alegação também não tem fundamento, uma vez que todo contrato se submete à Lei dos Planos de Saúde e o rol da ANS é inferior à lei.
"Nenhuma recusa de cobertura de medicamentos, procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não constem no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra planos de saúde.
Há jurisprudência que confirma o direito ao pembrolizumabe custeado pelo convênio?
Sim. Há inúmeras sentenças que já permitiram o acesso ao pembrolizumabe, totalmente custeado pelos planos de saúde, a pacientes em tratamento contra o adenocarcinoma de junção gástrica ou gastroesofágica avançada com HER-2 positivo.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão que ressalta a obrigatoriedade de cobertura contratual deste medicamento, conforme assegura a lei.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando o fornecimento ao plano de saúde agravado do medicamento "Pembrolizumabe – Keytudra", sob pena de multa diária. Fornecimento do medicamento pleiteado após o aperfeiçoamento da citação. Inequívoca intenção do agravado de ter seu tratamento oncológico integralmente custeado, conforme a petição inicial. Inteligência dos princípios da instrumentalidade das formas e da ausência de nulidade sem prejuízo para a parte. Agravado portador de câncer denominado adenocarcinoma de junção gástrica (tumoração gastroesofágica) cujo tratamento é assegurado pela lei. Prevalência da prescrição médica. Decisão mantida.
Além dos seus documentos pessoais - RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares -, você precisará de dois documentos fundamentais: a recusa do plano de saúde por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento com o pembrolizumabe (Keytruda®).
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, orienta o advogado Elton Fernandes.
De posse do relatório médico, da negativa por escrito e de seus documentos pessoais, procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para lhe representar perante a Justiça e, em pouco tempo, poderá obter o pembrolizumabe para o tratamento do adenocarcinoma de junção gástrica ou gastroesofágica avançada.
Em quanto tempo terei acesso ao pembrolizumabe após entrar com a ação judicial?
É possível conseguir o acesso ao pembrolizumabe rapidamente através da Justiça. Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio.
Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e, rapidamente, pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do tratamento do adenocarcinoma da junção gastroesofágica com o pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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