Mesmo se indicado para tratamento não listado no rol da ANS ou fora da bula (off label), o metotrexato deve ser fornecido por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas. Inclusive, há jurisprudência sobre o uso do metotrexato em outros casos
Apesar da insistência dos planos de saúde em recusar o fornecimento do metotrexato para o tratamento de diversas patologias - em sua maioria, oncológicas - a Justiça já confirmou em várias sentenças que este é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os convênios.
Por isso, se você tem recomendação médica para o tratamento com o metotrexato, saiba que é possível conseguir que o seu plano de saúde seja obrigado a lhe fornecer a medicação através de uma ação judicial. E o melhor: em pouquíssimo tempo.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, e descubra como lutar por seu direito.
Aqui, o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, explica como obter a cobertura do metotrexato.
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Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do metotrexato porque o tratamento indicado não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Nestes casos, os convênios alegam que o medicamento não tem cobertura obrigatória.
O metotrexato, no entanto, já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço, linfoma não-Hodgkin, leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda (LLA), câncer de mama, sarcoma osteogênico e tumor trofoblástico gestacional, apesar de ter indicação em bula para o tratamento de outras patologias.
Porém, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, mesmo que o metotrexato seja indicado para um tratamento não listado no rol da ANS, os convênios são obrigados a fornecê-lo.
Isto porque o rol é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta o advogado.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece, atualmente, que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Ou seja, é possível buscar a cobertura do metrotexato também para os tratamentos não previstos no rol da ANS.
Em bula, o metotrexato é indicado para o tratamento de tumores sólidos e neoplasias hematológicas, tais como:
O metotrexato também é indicado em bula como terapia paliativa de tumores sólidos inoperáveis e para o tratamento da psoríase grave (indicação não oncológica).
Além disso, pode ser recomendado pelos médicos para tratar doenças não listadas na bula - tratamento off label - e, ainda assim, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que o principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, terá de ser fornecido pelos convênios mediante prescrição médica embasada, mesmo que não esteja no rol da ANS ou que tenha sido recomendado para tratamento não indicado em bula (off label).
“A lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes. Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contemple o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante se o medicamento que você precisa não estiver indicado em bula para a sua doença”, reforça Elton Fernandes.
O Metotrexato tem registro na Anvisa desde 2016 e reconhecimento de sua eficácia para o tratamento de diversas doenças pelas comunidades médica e científica.
O advogado Elton Fernandes lembra, ainda, que a lei que garante a cobertura obrigatória do metotrexato vale para todos os planos de saúde, sem distinção de categoria, contrato ou porte da empresa que lhe presta assistência.
Ou seja, não importa se você tem convênio com a Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, assim como não faz diferença o seu tipo de contrato - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Se você tem recomendação médica para o tratamento com o metotrexato, o seu plano de saúde é obrigado a lhe fornecer essa medicação.
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Sim. Autor de diversos processos que já permitiram o acesso ao metotrexato a segurados de planos de saúde, o advogado Elton Fernandes explica que a Justiça já pacificou o entendimento de que este é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, mesmo que indicado para tratamento não previsto pelo rol da ANS.
Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que condenou um convênio ao fornecimento do metotrexato e note que o juiz ressalta que o “plano de saúde não pode interferir na prescrição médica”.
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de fornecimento de Metotrexato - Medicamento registrado na Anvisa - Plano de saúde que não pode interferir na prescrição médica – Dever de custeio da medicação mantido - Recurso do réu desprovido.
Nesse sentido, Elton Fernandes afirma que é perfeitamente possível conseguir o metotrexato através da Justiça, mesmo após ter recebido a recusa de fornecimento pelo plano de saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Por isso, se seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - lhe recomendou o uso do metotrexato e o convênio negou a cobertura do medicamento, não perca tempo pedindo reanálises.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, dificilmente a operadora de saúde vai reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, Elton Fernandes recomenda que você providencie dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, orienta Elton Fernandes.
Veja, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para ação contra o plano de saúde:
Sobre a negativa do convênio por escrito, o especialista em Direito à Saúde afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Depois de providenciar toda essa documentação, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar na Justiça. Mas preste atenção à recomendação de Elton Fernandes:
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, detalha.
Não. Como relata o advogado Elton Fernandes, é possível conseguir o metotrexato em pouquíssimo tempo através da Justiça.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes ressalta que nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
O professor de Direito da USP lembra que há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do metrotexato pelo plano de saúde ou SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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