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O medicamento metotrexato deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
De acordo com a bula, o metotrexato é utilizado tanto em tratamentos quimioterápicos quanto em doenças autoimunes e inflamatórias.
A Justiça tem reconhecido, em diversas decisões, que o fornecimento é obrigatório nessas situações, com base na Lei dos Planos de Saúde e na comprovação científica da eficácia do tratamento.
Este artigo explica em quais casos a cobertura deve ser garantida, o que fazer diante de uma negativa, como a Justiça tem decidido sobre o tema e se é possível obter o medicamento pelo SUS.
Confira, a seguir:
O medicamento metotrexato deve ter cobertura pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica fundamentada, feita por profissional habilitado, credenciado ou não à rede do convênio.
Segundo a bula, o metotrexato é indicado para o tratamento de diversas neoplasias malignas e doenças autoimunes, como:
Além das indicações descritas em bula, o medicamento também pode ser prescrito para usos off label, ou seja, fora das indicações originais, desde que a recomendação esteja baseada em evidências científicas reconhecidas.
A Lei dos Planos de Saúde determina que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa deve ter cobertura contratual, independentemente de constar ou não no Rol da ANS. Esse entendimento tem sido confirmado em diversas decisões judiciais sobre o tema.
A cobertura deve ser analisada à luz da lei, e não apenas com base no Rol da ANS, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Em caso de negativa de cobertura, o tema pode ser discutido judicialmente, desde que observados os critérios legais e regulamentares aplicáveis.
A Justiça tem entendido que o medicamento metotrexato deve ser coberto pelo plano de saúde.
Diversas decisões judiciais confirmam a obrigação das operadoras, com base na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).
Um exemplo de decisão:
Plano de saúde – Ação cominatória – Procedência em parte – Inconformismo das partes – Acolhimento do autor, não acolhimento do da ré – Médico assistente que prescreveu tratamento com imunoglobulina humana combinada com imunossupressor "metotrexato", ante quadro de polimiosite refratária – Bula que deixa clara a indicação do medicamento, de modo geral, para tratamento de reposição desse componente do sangue humano – Médico assistente que, ademais, justificou a prescrição do tratamento à luz das condições e necessidades particulares do autor – Tratamento que não é experimental – Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/98 – Súmula n. 102, deste E. Tribunal de Justiça – "Flebogamma" que é o nome comercial do medicamento que contém a imunoglobulina humana, estando, portanto, abrangido pela obrigatoriedade de cobertura – Sentença reformada para julgar totalmente procedente a demanda – Sucumbência integral da ré – Desprovido o recurso da ré, provido o do autor.
Em casos de negativa, o fornecimento do medicamento pode ser discutido judicialmente, considerando a prescrição médica e o registro do medicamento na Anvisa. O uso de liminar é possível em situações de urgência, conforme previsto na legislação e na jurisprudência.
Veja um modelo de como pode ser o relatório médico neste caso:
Em situações de urgência, a Justiça pode ser acionada para analisar o pedido de liminar e decidir sobre o fornecimento do medicamento antes da sentença final.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Acompanhe o vídeo abaixo:
O metotrexato também pode ser utilizado em tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Atualmente, o metotrexato está incluído na listagem apenas para alguns tipos de câncer, como câncer de cabeça e pescoço, Linfoma não-Hodgkin, LLA – Leucemia Linfocítica Aguda, câncer de mama, sarcoma osteogênico e tumor trofoblástico gestacional.
Quando indicado para outros tratamentos, a cobertura pelos planos de saúde pode ser questionada, pois a ausência de previsão no rol da ANS é frequentemente usada pelas operadoras como justificativa para negar o medicamento.
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS é referencial, podendo ser superado quando a prescrição médica possui respaldo técnico-científico.
Além disso, por ter registro na Anvisa, o medicamento deve ter a cobertura garantida, desde que haja indicação médica fundamentada e adequada às necessidades do paciente.
Todos os planos de saúde devem oferecer cobertura para o metotrexato (Fauldmetro), independentemente da operadora ou do tipo de plano, seja básico, executivo, individual, coletivo empresarial ou por adesão.
Além disso, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve possibilitar o fornecimento do medicamento a usuários que apresentem prescrição médica e não tenham condições financeiras de custear o tratamento por conta própria.
O preço do metotrexato pode chegar a cerca de R$ 1.499,00 a caixa com 1 frasco-ampola de 100mg/mL de solução intravenosa.
Em situações de negativa de cobertura, a questão pode ser analisada judicialmente, considerando a prescrição médica, o registro do medicamento na Anvisa e a legislação vigente sobre planos de saúde e SUS.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
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O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
