O medicamento metotrexato deve ser coberto pelo plano de saúde para todo paciente que apresentar prescrição médica.
O entendimento tem sido confirmado em diversas ações judiciais contra planos de saúde, incluindo em muitos processos deste escritório de advocacia.
Segundo a bula, o fármaco é utilizado na quimioterapia antineoplásica e no tratamento de certas patologias não malignas.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a indicação médica e o registro na Anvisa são os critérios adotados para que a cobertura seja obrigatória.
Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do metotrexato, continue a leitura deste artigo e saiba como lutar por seu direito.
Aqui, explicaremos como agir caso haja recusa do medicamento.
Imagem de pvproductions no Freepik
O metotrexato deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica, feita por um profissional credenciado ou não ao convênio médico.
Veja algumas das principais patologias que possuem indicação de tratamento, segundo a bula, com metotrexato:
Além das indicações convencionais, expressamente descritas em bula, o metotrexato pode ser utilizado em tratamentos off label, ou seja, quando a indicação médica não aparece descrita na bula.
Ainda nesses casos a cobertura deve ser obrigatória, segundo a Lei, desde que a recomendação médica esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
“A Lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes. Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante se o medicamento que você precisa não estiver indicado em bula para a sua doença”, reforça o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
E, em caso de negativa de cobertura, é possível mover uma ação judicial contra o seu plano de saúde. Nesse caso, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
A Justiça entende que o medicamento metotrexato deve ser coberto pelo plano de saúde.
Diversas decisões judiciais deixam clara a obrigação das operadoras de saúde, com base na Lei nº 9.656/98 (conhecida como Lei dos Planos de Saúde).
Confira, a seguir, um exemplo:
Plano de saúde – Ação cominatória – Procedência em parte – Inconformismo das partes – Acolhimento do autor, não acolhimento do da ré – Médico assistente que prescreveu tratamento com imunoglobulina humana combinada com imunossupressor "metotrexato", ante quadro de polimiosite refratária – Bula que deixa clara a indicação do medicamento, de modo geral, para tratamento de reposição desse componente do sangue humano – Médico assistente que, ademais, justificou a prescrição do tratamento à luz das condições e necessidades particulares do autor – Tratamento que não é experimental – Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/98 – Súmula n. 102, deste E. Tribunal de Justiça – "Flebogamma" que é o nome comercial do medicamento que contém a imunoglobulina humana, estando, portanto, abrangido pela obrigatoriedade de cobertura – Sentença reformada para julgar totalmente procedente a demanda – Sucumbência integral da ré – Desprovido o recurso da ré, provido o do autor.
O advogado Elton Fernandes recomenda que você peça ao seu médico de confiança um bom relatório médico, indicando as razões pelas quais o medicamento é importante para o seu tratamento e a urgência do seu caso.
Veja um modelo de como pode ser o relatório médico neste caso:
Dessa forma, o seu advogado especialista em ação contra plano de saúde pode mover uma ação judicial com pedido de liminar.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Acompanhe o vídeo abaixo:
Sim, é possível obter o metotrexato também para tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A verdade é que o metrotexato já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para casos de câncer de cabeça e pescoço, Linfoma não-Hodgkin,LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda, câncer de mama, sarcoma osteogênico e tumor trofloblástico gestacional.
Desse modo, sempre que indicado para outros tratamentos, o metrotexato é negado pelos planos de saúde. Segundo as operadoras de saúde, a falta de previsão no rol da ANS as desobriga de cobrir o medicamento.
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece, atualmente, que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Até porque o medicamento metotrexato tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por essa razão, a cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Além disso, apenas o médico de confiança do paciente possui condições de determinar quais tratamentos são os mais indicados.
Imagem de rawpixel.com no Freepik
Todos os planos de saúde devem cobrir o metotrexato (Fauldmetro): Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Seja um plano básico, executivo, individual, coletivo empresarial ou por adesão, não importa. É seu direito ter acesso ao metotrexato pelo plano de saúde. E, caso você não tenha plano de saúde, saiba que também tem direito de ter acesso ao metotrexato pelo SUS.
O Sistema Único de Saúde deve possibilitar a todo usuário que apresenta prescrição médica e não tem condições financeiras de custear o tratamento por conta própria o fornecimento da medicação indicada.
Vale destacar que o preço do metotretaxato chega a R$ 1.499,00 a caixa com 1 frasco ampola com 100mg/mL de solução intravenosa.
Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde, caso o fornecimento seja negado. Tenha em mãos documentos comprovando a sua incapacidade financeira de pagar o medicamento.
Além disso, peça que o seu médico explique que não há outro tratamento fornecido pelo Sistema que apresente a mesma indicação e os mesmos resultados. Lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
O professor de Direito da USP lembra que há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do metrotexato pelo plano de saúde ou SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
