Lebriquizumabe para dermatite atópica: plano de saúde pode negar o tratamento?

O que é o lebriquizumabe e para que serve?

O lebriquizumabe é um medicamento inovador que se apresenta como uma nova opção para tratar a dermatite atópica moderada a grave em adultos e crianças a partir de 12 anos.

Ele pertence à classe dos anticorpos monoclonais e atua inibindo a interleucina 13 (IL-13), uma proteína que desempenha um papel crucial na inflamação característica da dermatite atópica.

Ao bloquear a ação da IL-13, o lebriquizumabe ajuda a reduzir significativamente a inflamação e os sintomas da dermatite atópica, como coceira intensa, vermelhidão e descamação da pele.

Segundo a bula, este medicamento é uma opção terapêutica para pacientes que não responderam adequadamente a outros tratamentos, como cremes e pomadas.

Além disso, é administrado por injeção mensal, o que facilita o tratamento de manutenção e o controle da doença a longo prazo.

Plano de saúde deve fornecer o lebriquizumabe para dermatite atópica?

Sim. Havendo recomendação médica com justificativa técnica para uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o lebriquizumabe para tratar a dermatite atópica.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas pelos planos de saúde, assim como os tratamentos indicados para seu controle.

Além disso, a legislação estabelece como critérios relevantes para a cobertura de medicamentos o registro sanitário junto à Anvisa e o respaldo técnico-científico para a indicação médica.

O lebriquizumabe possui registro na Anvisa e conta com certificação científica para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave. 

Embora o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 preveja, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, essa disposição teve como objetivo evitar a cobertura de fármacos de uso comum, como antigripais.

Com a evolução da medicina, diversos medicamentos administrados em ambiente domiciliar passaram a ser considerados essenciais para o tratamento de doenças crônicas e autoimunes, situação que vem sendo reconhecida pelo Poder Judiciário em decisões que determinam a cobertura desses tratamentos pelos planos de saúde.

> Confira: Cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde

A operadora recusou o lebriquizumabe mesmo após a inclusão no rol da ANS. E agora?

O lebriquizumabe recebeu aprovação da Anvisa e, mais recentemente, foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para o tratamento de dermatite atópica grave em pacientes a partir dos 12 anos.

Com a inclusão no rol, a cobertura do medicamento passa a ser obrigatória quando o paciente atenda integralmente às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela ANS.

Na prática, isso significa que as operadoras podem recusar o fornecimento do lebriquizumabe quando entendem que o caso clínico não se enquadra exatamente nos critérios definidos, como histórico terapêutico, gravidade da doença ou falha prévia a outros tratamentos indicados.

Esse tipo de negativa, embora comum, não encerra automaticamente o direito do paciente ao tratamento.

Isso porque, mesmo após a atualização do rol, o entendimento jurídico predominante continua sendo o de que a listagem da ANS representa uma referência mínima de cobertura obrigatória, não podendo restringir, de forma absoluta, o acesso a terapias necessárias e devidamente indicadas pelo médico assistente.

Com base na Lei dos Planos de Saúde e em decisões judiciais, é possível contestar a negativa quando houver prescrição médica fundamentada, evidências científicas que sustentem o uso do medicamento e demonstração de que a alternativa oferecida pelo plano não é eficaz ou adequada ao caso concreto.

Assim, mesmo que o paciente não preencha todos os critérios das diretrizes do rol da ANS, ainda pode ser viável buscar judicialmente a cobertura do lebriquizumabe, especialmente em situações em que há risco à saúde ou comprometimento significativo da qualidade de vida.

O que a Justiça diz sobre o fornecimento de medicamentos domiciliares?

A cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde é um tema que gera debates no Judiciário, especialmente em tratamentos que não envolvem câncer.

Durante muitos anos, prevaleceu o entendimento de que as operadoras deveriam custear medicamentos prescritos pelo médico assistente, independentemente da via de administração.

Nos últimos anos, no entanto, o tema passou por uma evolução jurisprudencial, exigindo dos tribunais uma análise mais criteriosa entre medicamentos de uso comum e tratamentos considerados essenciais para o controle de doenças.

Nesse contexto, os tribunais têm diferenciado medicamentos simples, de uso rotineiro, daqueles indicados como indispensáveis ao tratamento de doenças crônicas ou graves, a partir de critérios técnicos e científicos.

Em casos envolvendo tratamentos mais complexos, como a dermatite atópica moderada a grave, a Justiça costuma avaliar de forma detalhada a fundamentação médica apresentada, o histórico terapêutico do paciente e a necessidade do medicamento prescrito.

“De uso domiciliar, só podem ser excluídos da cobertura aqueles medicamentos simples, como analgésicos e anti-inflamatórios de uso comum, não se aplicando essa exclusão a tratamentos considerados essenciais no contexto clínico do paciente”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

Como buscar a cobertura pelo plano de saúde?

Para solicitar a cobertura do lebriquizumabe pelo plano de saúde, é fundamental contar com prescrição médica bem fundamentada, na qual o profissional de saúde explique as razões clínicas para a indicação do medicamento, inclusive a ineficácia de tratamentos anteriores, quando for o caso.

Em situações de negativa de cobertura, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar a legalidade da recusa, considerando a Lei dos Planos de Saúde, normas da ANS e entendimentos adotados pelos tribunais.

Dependendo das circunstâncias do caso, pode ser analisada a possibilidade de propositura de ação judicial, inclusive com pedido de tutela de urgência, quando houver risco à saúde ou à qualidade de vida do paciente.

A tutela de urgência, também conhecida como liminar, é uma medida provisória prevista em lei, concedida pelo juiz em situações que demonstram urgência e probabilidade do direito, podendo garantir o acesso ao tratamento enquanto o processo é analisado.

>> Saiba mais sobre a liminar neste link.

Este tipo de ação é causa “ganha”?

Não é possível afirmar que se trata de “causa ganha”. Cada demanda deve ser analisada individualmente, levando em consideração as particularidades do caso, a documentação médica apresentada e o entendimento aplicado pelos tribunais.

A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes pode indicar um entendimento jurídico já adotado em determinados casos, mas isso não garante que o mesmo resultado será aplicado a todas as ações.

Por esse motivo, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade da demanda, à luz da legislação vigente e da jurisprudência atual.

Em síntese, o lebriquizumabe representa uma alternativa terapêutica para pacientes com dermatite atópica que não obtiveram resposta adequada a tratamentos convencionais.

Com a documentação médica adequada, pode ser avaliada a possibilidade de discutir judicialmente a cobertura do medicamento pelo plano de saúde, conforme o caso.