O medicamento lorlatinibe (Lorbrena®) deve ser coberto pelo plano de saúde, assim como deve ser fornecido pelo SUS.
No entanto, é comum que a Justiça receba casos em que os planos recusam o custeio dessa medicação.
Porém, a negativa é ilegal e revela uma conduta abusiva por parte das operadoras. Isto porque o lorlatinibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa.
Além disso, possui certificação científica para o tratamento de várias doenças. Portanto, segundo a lei, deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Para saber o que deve ser feito caso o seu plano de saúde negue cobertura para o medicamento, continue a leitura deste artigo preparado pelo professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Vá direto ao ponto:
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De acordo com a bula, Lorbrena® (loratinibe) é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado, positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK), previamente tratados com um ou mais inibidores da tirosina quinase (TKIs) ALK.
Fora a indicação expressamente prevista em bula, o lorlatinibe pode ser prescrito em tratamentos chamados de off label (fora da bula), considerando a experiência do médico responsável pelo paciente e estudos científicos sobre a utilização do fármaco para outras doenças.
Ao realizarmos uma pesquisa simples sobre o preço do lorlatinibe, percebemos que este é um medicamento de alto custo.
Comercializado como Lorbrena®, o remédio pode ser encontrado em comprimidos de 25 mg, em frascos com 90 unidades, ou em comprimidos de 100 mg, em frascos com 30 unidades.
E o valor de cada caixa do lorlatinibe pode variar entre R$ 27 mil e R$ 43 mil em farmácias específicas de alto custo.
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Apesar de a Lei 9656/98, que rege os planos de saúde, determinar que TODOS os medicamentos que possuem registro sanitário no Brasil pela Anvisa sejam fornecidos pelos convênios médicos, é comum haver a negativa à cobertura do lorlatinibe (Lorbrena®).
O principal motivo é a indicação de uso da medicação para o tratamento de patologias que não constam em sua bula (off label).
Além do fato de o lorlatinibe estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apenas para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK+), em primeira linha.
Segundo as operadoras, quando indicado para tratamentos diferentes do que está previsto na bula ou no rol da ANS, o lorlatinibe não tem cobertura contratual obrigatória.
No entanto, nenhuma das justificativas têm base legal. Pelo contrário, demonstram uma conduta abusiva por parte dos planos de saúde.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes.
Isso porque o rol da ANS apresenta a referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, porém não esgota as possibilidades terapêuticas dos segurados.
A indicação de tratamento cabe, apenas, ao médico de confiança do paciente (ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS) e o plano de saúde, sob nenhuma hipótese, pode interferir na prescrição do medicamento.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo-técnico científico. Sendo possível, neste caso, buscar a cobertura de tratamentos fora da listagem da agência reguladora.
Sim, o lorlatinibe (Lorbrena®) deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
O grande critério para que haja obrigatoriedade do plano em custear o tratamento é a aprovação do medicamento pela Anvisa. E o lorlatinibe tem registro sanitário válido desde 2019.
Por isso, não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Unimed, Bradesco Saúde, Sul América, Cassi, Hap Vida, Notredame Intermédica, Assim, Amil, APS, Cassi, Cabesp, Porto Seguro, Sompo, Marítima, QSaúde, Sami, Alliaz, Assim, Intermédica, Alice, Prevent Senior, São Cristóvão, Kipp Saúde, etc. - ou se o seu contrato é individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. A lei prevalece sobre todos os tipos de contratos e empresas. Portanto, você tem direito ao lorlatinibe pelo plano de saúde.
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Sim, a Justiça entende que o lorlatinibe (Lorbrena®) deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Portanto, em caso de negativa de cobertura, consulte um advogado especialista em planos de saúde. E, lembre-se, mesmo que a medicação esteja ausente no rol da ANS, o plano de saúde pode ser obrigado pela Justiça a fornecê-lo.
É indicado fazer uma reclamação na ANS, solicitando uma reanálise.
No entanto, apenas a ação judicial tem garantido aos pacientes que os planos de saúde paguem pelo medicamento lorlatinibe (Lobrena®).
Por isso, caso receba a negativa do convênio ao tratamento recomendado por seu médico de confiança, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para auxiliá-lo.
Documentos pessoais, como cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, se for um plano individual, familiar ou coletivo por adesão. No caso dos planos coletivos empresariais, a pessoa não precisa apresentar o último comprovante de pagamento.
Além disso, é preciso reunir o relatório médico detalhado e a recusa do plano de saúde. Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para uma ação judicial:
Se for possível, tente também conseguir acesso a cópia do seu contrato. Eventuais documentos como PET-SCAN, relatórios médicos variados, documentos que atestem eventuais internações, etc., podem ser solicitados.
Sim, pode. Mas, se você for assistido por um advogado especialista em planos de saúde, o profissional saberá como agir nesse caso, para garantir que a decisão do juiz, obrigando o seu plano de saúde a fornecer o medicamento Lorbrena seja mantida.
Mesmo que o plano de saúde recorra da decisão, enquanto não houver outra ordem superior revogando a liminar, o convênio médico deve fornecer a medicação.
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Caso você não tenha plano de saúde e tampouco condições financeiras de custear o tratamento, é possível recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para obter acesso ao medicamento lorlatinibe (Lorbrena®).
Além de um relatório médico detalhado, é importante justificar a escolha do medicamento indicando, por exemplo, que outras medicações disponibilizadas pelo Sistema não apresentam a mesma indicação para o seu quadro de saúde.
Você também deverá apresentar documentos para comprovar que não possui condições financeiras de custear por conta própria o medicamento. É seu direito ter acesso ao tratamento prescrito com lorlatinibe pelo SUS e um advogado especializado em ações desse tipo pode te auxiliar.
As ações que tem o objetivo de garantir que o lorlatinibe (Lorbrena®) deve ser coberto pelo plano de saúde, geralmente, são feitas com um pedido de liminar. Sendo assim, a liberação do medicamento pode ser conseguida ainda no início do processo.
Assista ao vídeo abaixo para ter mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Atuamos em todo o Brasil, onde quer que o paciente esteja. Isto porque, atualmente, o processo é inteiramente eletrônico em todo o país, o que nos permite atender pessoas de qualquer cidade ou estado.
Desse modo, as reuniões podem ser feitas tanto presencialmente, em nossa sede na Avenida Paulista, quanto de forma on-line. O envio da petição ao Fórum, os despachos e, até mesmo, a audiência - caso ocorra - podem ser feitos no ambiente digital. Ou seja, todo o processo é gerenciado pelos profissionais capacitados que integram a equipe do advogado Elton Fernandes.
No vídeo abaixo, saiba mais sobre como o processo eletrônico tem permitido a pacientes de todo o Brasil contar com a experiência de um escritório como o nosso.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do lorlatinibe pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é altamente experiente em ações contra planos de saúde, visando à liberação de cobertura para medicamentos, exames e cirurgias, assim como a revisão de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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