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Saiba por que o Eprex (alfaepoetina) é um medicamento com cobertura obrigatória prevista em lei para todos os planos de saúde
Quer saber como obter o Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde após a operadora recusar o fornecimento deste medicamento?
É isto que vamos explicar neste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Geralmente indicado para o tratamento de pacientes com anemia secundária e insuficiência renal crônica, o Eprex (alfaepoetina) é constantemente recusado pelos planos de saúde.
A principal justificativa é o fato de ele ser um medicamento de uso domiciliar que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, a recusa é ilegal e pode ser contestada na Justiça, já que esta é uma medicação com cobertura contratual obrigatória prevista em lei.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento com o Eprex (alfaepoetina) e o plano de saúde negou o fornecimento, continue esta leitura e descubra como obter o direito ao custeio do medicamento.
Entenda, a seguir:
Por que é comum a recusa do Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde?
Há jurisprudência que confirma o direito ao custeio desse medicamento?
Como é possível conseguir o Eprex (alfaepoetina) após a recusa da operadora?
É muito demorado para obter o medicamento através da Justiça?
Em bula, o Eprex (alfaepoetina) é indicado para o tratamento de:
Além disso, também pode ser utilizado:
A alfaepoetina, princípio ativo do Eprex, age aumentando a hemoglobina - quantidade de células vermelhas no sangue - dos pacientes. Geralmente, isto ocorre após algumas semanas de uso do medicamento, mas o tempo e a dose do Eprex variam de acordo com o paciente.
O Eprex (alfapoetina) é um medicamento de alto custo, que pode custar até R$ 2,2 mil a caixa com 6 seringas preenchidas.
Ou seja, estamos falando de uma medicação cujo valor está fora do alcance financeiro da maior parte dos brasileiros.
E, bem por isso, o custeio do Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde é essencial e única alternativa para muitos pacientes.
É comum os planos de saúde recusarem o fornecimento do Eprex (alfaepoetina) com a justificativa de que, como este é um medicamento de uso domiciliar que não consta no rol da ANS, não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a negativa é completamente ilegal.
Isto porque o Eprex (alfaepoetina) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, segundo a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que o medicamento tenha cobertura obrigatória por todos os convênios.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Imagem de Jochen Pippir por Pixabay
Como já explicamos, o que possibilita a cobertura do Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde é o que determina a lei, e não o rol da ANS ou a forma de administração do medicamento.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
E, além do registro sanitário como critério para a cobertura dos medicamentos, a lei estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), assim como seus respectivos tratamentos.
E isto independente se a indicação do medicamento é de uso domiciliar ou se não atende às diretrizes de utilização da ANS.
Nesse sentido, vale reforçar que o Eprex (alfaepoetina) tem registro sanitário válido pela Anvisa desde 2005 e, portanto, deve ser fornecido pelas operadoras de saúde.
Sim, a Justiça tem confirmado o entendimento de que o Eprex (alfaepoetina) é um medicamento com cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde, não importando o rol da ANS ou o fato de ser uma medicação de uso domiciliar.
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, defende Elton Fernandes.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Eprex (alfaepoetina), não perca tempo pedindo reanálises à operadora, pois dificilmente a empresa voltará atrás da decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, o melhor caminho para obter o tratamento indicado por seu médico é através de uma ação judicial.
“Não perca muito tempo, porque, muito provavelmente, como o seu medicamento não está no rol da ANS ou como você não atende às diretrizes do rol da ANS, apenas a Justiça poderá permitir a você esse direito”, pondera.
Para isto, é recomendado contar com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde e de alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que seu plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o tratamento. A segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico. Veja, um bom relatório clínico é aquele que, quando você lê, se reconhece como a pessoa descrita ali”, detalha Elton Fernandes.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de permitir seu direito antes mesmo do final do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, explica Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, é possível conseguir o Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde em pouco tempo através da Justiça.
Isto porque esse tipo de ação é feita com pedido de liminar e, apesar de não haver um prazo para a análise dos processos judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as ações com pedido de liminar.
“Ao entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, o juiz poderá determinar que o plano de saúde - embora possa recorrer da decisão judicial - forneça a você, desde logo, o tratamento completo. E, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a todo o tratamento, a toda medicação”, explica Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
