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O aflibercepte é um medicamento essencial no tratamento de algumas doenças oculares, como a degeneração macular e o edema macular diabético, por exemplo.
Ele integra a classe de medicamentos antiangiogênicos, que são substâncias que têm a capacidade de impedir a formação de novos vasos sanguíneos, um processo conhecido como angiogênese.
De acordo com a Diretriz de Utilização 74 do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a cobertura desses medicamentos é obrigatória.
No entanto, ainda é comum pacientes com indicação de uso do aflibercept terem dificuldade de acesso ao medicamento através do plano de saúde.
Isto ocorre, principalmente, quando a indicação médica ou o quadro clínico do paciente não atendem aos critérios estabelecidos pela ANS.
Mas este tipo de recusa pode ser considerada ilegal, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS diante da certificação científica para o tratamento.
E é isto que explicaremos neste artigo.
Continue a leitura e entenda o que é e para que serve o aflibercept, quais os critérios para a cobertura do medicamento e o que fazer caso haja recusa do plano de saúde.
O aflibercept é utilizado no tratamento de várias doenças oculares, como:
O aflibercept age inibindo o crescimento de novos vasos sanguíneos anormais e reduzindo o vazamento de líquido dos vasos sanguíneos existentes na retina, o que pode ajudar a melhorar a visão em pessoas com essas condições.
Além disso, a bula do aflibercepte 25 mg/ml ainda o indica, em combinação com 5-fluoruracila, leucovorina e irinotecano (FOLFIRI), para pacientes com câncer colorretal metastático (CCRM) resistentes ou que tenham progredido após um esquema contendo oxaliplatina.
O aflibercept é administrado por injeção intravítrea, ou seja, diretamente no vítreo, o gel transparente que preenche o espaço entre a retina e o cristalino do olho.
O procedimento é realizado por um oftalmologista e geralmente é indolor.
Embora seja eficaz para tratar várias condições oculares, o aflibercept pode causar efeitos colaterais, como todo medicamento. Os mais comuns incluem:
Efeitos colaterais mais graves, embora raros, podem incluir endoftalmite (infecção dentro do olho), descolamento de retina, catarata e glaucoma. Por isso, é fundamental discutir os riscos e benefícios do tratamento com seu oftalmologista.
O custo do aflibercept pode variar dependendo de diversos fatores, como a marca do medicamento, a dose, a região e a incidência de ICMS.
O preço médio de uma dose de aflibercept (Eylia) é de cerca de R$ 2.350 a R$ 10.000.
É importante ressaltar que este é um preço médio e que o valor pode variar. bastante. Além disso, o tratamento geralmente requer várias doses, o que pode encarecer o custo total.
Sendo assim, o fornecimento do aflibercept torna-se essencial para pacientes que necessitam deste tratamento.
Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica para uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o aflibercepte.
Este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), portanto, segundo a lei possui cobertura obrigatória.
Além disso, como mencionamos, tem previsão de cobertura também pelo rol da ANS por se tratar de um medicamento antiangiogênico.
Porém, apesar da obrigatoriedade de cobertura, muitos pacientes enfrentam dificuldades para conseguir a autorização de tratamento com aflibercept pelas operadoras de planos de saúde.
Isso ocorre devido a questões técnicas ou clínicas que, muitas vezes, fazem com que os pacientes não atendam todos os critérios da ANS para acesso ao tratamento.
A cobertura de medicamentos antiangiogênicos, como o aflibercept, está prevista na Diretriz de Utilização (DUT) 74 do Anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS.
Mas o que acontece é que, apesar de prever a cobertura, essa regra estabelece condições para que um paciente possa acessar esse tipo de tratamento.
No entanto, na prática, muitas vezes os pacientes não conseguem atender a todos os critérios estabelecidos pela ANS, resultando na recusa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.
Mas a negativa nestes casos pode ser considerada ilegal, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde, atualmente, permite superar o rol da ANS desde que haja respaldo científico para o tratamento prescrito.
Ou seja, ainda que o paciente não atenda aos critérios da DUT do rol da ANS, a jurisprudência tem reconhecido o dever de cobertura do aflibercepte pelo plano de saúde diante da recomendação médica estiver em acordo com a ciência.
O plano de saúde deve custear o aflibercepte quando houver prescrição médica fundamentada, com indicação baseada em evidências científicas.
Mesmo que o paciente não atenda integralmente aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) do rol da ANS, a Justiça tem reconhecido que o rol não pode limitar tratamentos eficazes e necessários.
Além disso, por se tratar de medicamento com registro na Anvisa, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, a depender da análise do caso concreto.
Caso o tratamento seja recusado, é fundamental que o médico do paciente elabore um relatório clínico detalhado, justificando a necessidade do uso do aflibercept, mesmo que o caso específico não esteja em total conformidade com a diretriz da ANS.
A operadora do plano de saúde pode solicitar uma reanálise pela auditoria médica, que avaliará se a recusa está de acordo com a lei dos planos de saúde.
A legislação e o entendimento consolidado dos tribunais admitem que o rol de procedimentos da ANS pode ser superado em determinadas situações, quando houver respaldo científico para o tratamento prescrito.
Persistindo a negativa, o beneficiário pode registrar reclamação junto à ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo administrativo criado para mediação desses conflitos.
Em situações nas quais a recusa não é solucionada na esfera administrativa, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso concreto e as medidas eventualmente cabíveis.
Há diversas decisões judiciais que reconhecem o direito à cobertura a aplicação da injeção intraocular e o custeio do aflibercept pelo plano de saúde, a depender das provas e do caso concreto.
Observe um exemplo de decisão favorável:
Obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora de doença degenerativa muscular do olho esquerdo. Médico responsável pelo tratamento receitara injeções com o medicamento ‘Eylia® Aflibercepte’. Admissibilidade. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que a paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Apelante que deixou de responder a solicitação efetuada pela autora, a qual permanecera à espera por quase 40 dias, o que configura negativa de tratamento. Descaso do polo passivo configurado, ampliando a aflição psicológica da paciente, além do sofrimento ocasionado pela dor física. Danos morais caracterizados, inclusive ‘in re ipsa’. Verba reparatória compatível com as peculiaridades da demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido.
O entendimento da Justiça é que se o plano de saúde se predispôs a cuidar de vidas, ele deve fornecer o tratamento adequado ao segurado, quando necessário.
Inclusive, nesse caso, são caracterizados danos morais, já que houve danos psicológicos “além do sofrimento ocasionado pela dor física”.
Nunca é possível afirmar que uma ação judicial seja uma “causa ganha”. Declarações desse tipo desconsideram a complexidade e a seriedade envolvidas na análise de cada caso concreto.
Para compreender as reais possibilidades de êxito, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar de forma técnica e individualizada todas as particularidades da situação apresentada, considerando as diversas variáveis que podem influenciar o resultado da demanda.
A existência de decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes indica que há precedentes reconhecendo esse direito. No entanto, apenas a análise concreta do caso por um advogado pode permitir uma avaliação responsável sobre as chances do processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
