Sim, o plano de saúde deve custear lente intraocular: tanto o material quanto a aplicação devem ser cobertas pelas operadoras de saúde. Ainda que o tratamento seja negado, saiba que a Justiça tem decidido favoravelmente aos consumidores nesse caso.
"O fato de a lente intraocular não estar prevista no rol de procedimentos da ANS, não significa que não deva ser custeada pelo plano de saúde", lembra o advogado Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
A cobertura da lente e sua aplicação tem sido determinada pela Justiça, mesmo nos casos em que o material não faz parte do rol de procedimentos da ANS.
A aplicação da lente intraocular é recomenda para pacientes que sofrem com algum problema de visão, como é o caso dos pacientes com catarata. Assim como a cirurgia de catarata, a colocação da lente deve ser coberta quando prescrita. Saiba como!
Em decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo é possível comprovar o entendimento de que o plano de saúde deve custear lente intraocular, assim como o SUS deve fornecer aos usuários acesso aos recursos necessários para a cura ou manutenção de suas saúdes.
Neste primeiro caso, a decisão reforça a irrelevância do material indicado não constar no rol da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de lentes intraoculares importadas necessárias a cirurgia de catarata. Irrelevância do material não constar do rol da ANS. Listagem que é referência básica, não taxativa. Recusa de cobertura indevida. Material inerente ao procedimento cirúrgico. Enunciado nº 22 da 3ª Câmara de Direito Privado. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Astreintes. Insurgência contra o valor da multa. Medida coercitiva apta a impor o cumprimento da medida judicial. Valor da multa excessivo. Redução da multa total, com base no art. 537, § 1º do CPC/2015, para R$ 50.000,00. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Além de determina a cobertura da lente intraocular, também é possível que o paciente consiga na Justiça o ressarcimento de valores desembolsados, caso tenha custeado por conta própria a aquisição das lentes, como podemos ver nos dois casos a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Negativa da operadora de autorizar tratamento ocular e implantação de lente intra-ocular em cirurgia de catarata, ao argumento de não haver cobertura contratual – Moléstia cuja cobertura é assegurada pelo plano – Exclusão de cobertura do material integrante da cirurgia que configura abusividade – Súmula 93 deste Tribunal e jurisprudência desta Corte – Autora que pagou o procedimento às suas expensas – Danos materiais devidos – Direito da beneficiária ao reembolso da despesa realizada – Decisão que compele a operadora a cobrir as despesas decorrentes do tratamento e a reparação por danos materiais, mantida. Apelo não provido
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Pretensão de ressarcimento dos valores desembolsados para aquisição de duas lentes intraoculares para realização de cirurgia de catarata. Sentença de parcial procedência para declarar a nulidade de cláusula que excluía a cobertura às próteses, determinar a ré o reembolso dos valores demonstrados para aquisição das lentes pelo autor (R$4.400,00) a título de danos matérias, e danos morais arbitrados em R$8.000,00. (...) Recusa injustificada. Relatório médico esmiuçado detalhando e especificando a imprescindibilidade da prótese para consecução da cirurgia. A recusa na liberação acaba por inviabilizar o próprio procedimento cirúrgico coberto contratualmente. O plano de saúde deveria custear os materiais necessários a cirurgia, não o fazendo, necessário o reembolso dos valores demonstradamente custeados pelo autor. Danos Morais. Recusa injustificada. O contrato de saúde está sujeito às regras do CDC e deve ser interpretado da maneira mais benéfica ao consumidor. Obrigação incontroversa de fornecer procedimento. Fixação adequada dos danos morais em R$ 8.000,00, com a incidência de correção monetária pela Tabela Prática de Débitos Judiciais do TJSP a partir da prolação do acórdão e juros de mora a correr do evento danoso, nos termos das Súmulas 362 e 54 do Superior Tribunal de Justiça. Recurso improvido.
Neste próximo caso, a Justiça determinou a cobertura da lente intraocular pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Sendo assim, ainda que o paciente não tenha plano de saúde poderá buscar o tratamento necessário na rede pública de saúde.
MANDADO DE SEGURANÇA. Hipótese dos autos em que o impetrante necessita de cirurgia para implante de lentes intraoculares (Superflex 920H Asférica), uma vez que é portador de alto astigmatismo e alta miopia, além de ter sido diagnosticado, recentemente, com catarata. Cabimento. Direito à saúde. Artigo 196, da Constituição Federal que legitima o respeito ao direito subjetivo material à saúde, nele compreendido o fornecimento de medicamentos. Sentença mantida. REEXAME NECESSÁRIO DESACOLHIDO E RECURSO VOLUNTÁRIO NÃO PROVIDO.
Nas decisões transcritas acima é possível perceber que os tribunais de Justiça se mostram favoráveis ao fato de que o plano de saúde deve custear lente intraocular. Por essa razão, se o seu plano de saúde negou a cobertura, saiba que é possível acioná-lo judicialmente.
“Existem dezenas, até centenas de tipos de lente intraoculares e, via de regra, os médicos alegam que as lentes custeadas pelos planos de saúde nem sempre são da melhor qualidade. O que fazer então? É essencial que o seu médico faça um bom relatório clínico justificando a razão pela qual a lente que ele recomenda é superior a lente que o plano de saúde fornece para esse tipo de procedimento”, orienta o advogado Elton Fernandes.
O relatório médico, que pode ser feito até mesmo por um profissional fora da rede credenciada ao plano deve demonstrar a necessidade do paciente em realizar o procedimento e demonstrar qual é tipo de lente adequado para aquele quadro clínico.
Em casos muito urgentes, o juiz pode conceder uma liminar que, ainda no início do processo, pode obrigar o plano de saúde a custear o tratamento. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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