A luta pela cobertura de medicamentos de alto custo pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e pelos planos de saúde é um tema recorrente e urgente no Brasil.
Pacientes com doenças graves, como câncer, muitas vezes dependem desses medicamentos para terem chance de melhoria de qualidade de vida.
Um desses medicamentos é o Regorafenibe, comercializado como Stivarga, que vem sendo discutido sobre a cobertura por planos de saúde e pelo SUS.
Mas afinal, será que o SUS e o plano de saúde devem cobrir o tratamento com esse medicamento?
No artigo a seguir, vamos explorar as opções disponíveis para obter acesso ao medicamento pelo SUS e plano de saúde.
Portanto, neste artigo você verá:
O Regorafenib, comercializado como Stivarga, é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático.
Ele é indicado para pacientes que já foram submetidos a tratamentos anteriores sem sucesso.
Além disso, ele também é usado no tratamento de tumores estomacais avançados e tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNET) não ressecáveis.
Esse medicamento é um inibidor da tirosina quinase, uma enzima que regula o crescimento das células cancerosas.
Ele funciona bloqueando as vias de sinalização celular que promovem a multiplicação das células tumorais, retardando assim o crescimento do tumor e aumentando a sobrevida dos pacientes.
O preço do Regorafenibe pode variar de acordo com a região, da dose e da quantidade de comprimidos necessários para o tratamento.
Em geral, o custo mensal do tratamento pode chegar a mais de R$ 20.000,00. Ou seja, não são todos pacientes que podem arcar com esses custos médicos.
Por isso, a maioria deles recorrem ao SUS ou plano de saúde para conseguir a cobertura do medicamento. Porém, grande parte recebe uma negativa das organizações.
Então, a única opção que os pacientes encontram é entrar com uma ação judicial para conseguir o tratamento adequado.
De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde são obrigados a cobrir os tratamentos prescritos pelos médicos, inclusive os medicamentos de alto custo.
No entanto, muitas vezes, a cobertura desses medicamentos pelos planos de saúde é negada sob a justificativa de que eles não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em casos como esse, é fundamental que o paciente busque seus direitos e recorra à justiça para conseguir a cobertura do tratamento.
É possível entrar com uma ação judicial com o apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde.
Muitas vezes, os planos de saúde se recusam a cobrir o medicamento sob a alegação de que ele não está incluído no rol da ANS ou que sua indicação é off label.
No entanto, essa conduta é considerada abusiva pela Justiça e os pacientes têm o direito de recorrer pela via judicial para conseguir a cobertura do tratamento.
É importante destacar que, mesmo que a ANS não inclua o medicamento no rol, a cobertura é obrigatória se ele possuir registro na Anvisa.
A ANS estabelece o mínimo que um plano de saúde deve cobrir, e muitas vezes, o tratamento com o Regorafenibe pode ser a melhor opção para o paciente.
Em 2020, a ANS decidiu pela incorporação do medicamento ao novo Rol da ANS, em vigor a partir de 2021, para o tratamento de carcinoma hepatocelular, mas negou a incorporação para o tratamento de câncer colorretal metastático em terceira linha.
Porém, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o Rol da ANS sempre que houver recomendação médica com respaldo técnico-científico.
Significa dizer que, mesmo que o tratamento não esteja previsto pela ANS, é possível buscar a cobertura do Regorafenibe pelo plano de saúde.
E, caso a operadora se recuse a cobrir o tratamento, o paciente pode entrar com uma ação judicial, com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde.
Com uma ação judicial com pedido de liminar, é possível ter acesso ao medicamento em pouco tempo. É importante que o paciente busque seus direitos, sobretudo seu direito à saúde.
O SUS é obrigado a fornecer o Regorafenibe (Stivarga) para o tratamento de câncer, seguindo as mesmas diretrizes da ANS e da Justiça em relação à cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde.
Para conseguir o medicamento pelo SUS, é necessário seguir um processo que pode variar de acordo com a região e unidade de saúde.
Em geral, é preciso ter um diagnóstico médico de câncer e ter passado por outros tratamentos disponíveis no SUS antes de solicitar o Regorafenibe.
Então, primeiramente é necessário procurar o médico responsável pelo tratamento do câncer no SUS e solicitar a inclusão do Regorafenibe no seu tratamento.
O médico irá avaliar o seu caso e, se considerar necessário, irá encaminhar um pedido para a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), que avalia a incorporação de novas tecnologias no sistema.
Caso o pedido seja negado, é possível recorrer por meio de uma ação judicial. No entanto, é preciso contar com uma ajuda especializada de um advogado.
Para ingressar com uma ação judicial para obter o Regorafenibe, é recomendado procurar um advogado especialista em direito à saúde.
Ele poderá orientá-lo sobre os procedimentos necessários e suas chances de sucesso na obtenção serão bem maiores.
Portanto, reúna toda sua documentação médica que comprove a necessidade do uso do medicamento, sobretudo um bom relatório médico, além da negativa de cobertura pelo plano de saúde e SUS.
Com essas informações em mãos, o advogado poderá entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde, solicitando a cobertura do medicamento.
Caso seja necessário, uma liminar poderá ser solicitada para permitir o acesso imediato ao tratamento.
No entanto, para que seja concedida uma liminar, é necessário comprovar a urgência do caso e a possibilidade de danos irreparáveis à saúde do paciente.
Se a solicitação da liminar for aceita, o plano de saúde ou o SUS deverá fornecer o medicamento em poucos dias.
A Justiça ressalta que tanto os planos de saúde como o SUS devem pagar pelo Regorafenibe caso haja prescrição médica para o seu uso.
Mesmo que a cobertura do medicamento esteja excluída em contrato, essa cláusula é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor.
O tratamento do câncer previsto em contrato não pode ser limitado enquanto o paciente estiver num tratamento solicitado por prescrição médica.
As ações judiciais com pedido de liminar podem permitir o fornecimento do medicamento logo no início do processo.
Então, se necessário, não hesite em procurar o auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde.
É possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para buscar a cobertura do Regorafenibe pelo SUS ou plano de saúde.
A liminar pode ser concedida para permitir o acesso imediato ao medicamento, enquanto a ação judicial ainda está em andamento.
Porém, a concessão da liminar dependerá da análise do caso concreto e da comprovação da necessidade do medicamento mediante prescrição médica.
É importante ressaltar que a obtenção da liminar não é garantida, e o processo judicial pode levar algum tempo até uma decisão definitiva ser tomada.
Veja o vídeo onde o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes explica o que é uma liminar:
Nunca se pode afirmar que uma ação se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde.
Ele poderá avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A legislação brasileira determina que tanto os planos de saúde quanto o Sistema Único de Saúde devem custear medicamentos prescritos por médicos.
Isso mesmo que não estejam no rol de procedimentos ou na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS.
Em alguns casos, a obtenção do medicamento pode requerer uma ação judicial, mas a lei está do lado do paciente.
Portanto, é fundamental que os pacientes estejam cientes de seus direitos para conseguirem a cobertura de um tratamento adequado.
Para isso, você pode contar com um advogado especializado em Direito à Saúde.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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