Apesar de inúmeros casos de negativa do plano, o plano de saúde Sul América deve custear mepolizumabe (Nucala). Por meio de uma ação judicial é possível exigir que o plano de saúde (seja qual for a operadora responsável) garanta a cobertura do tratamento.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo”, afirma o Elton Fernandes, advogado especialista em
ações contra planos de saúde.
Então, o conselho é que sempre que o plano negar a cobertura de um medicamento ou procedimento, o paciente deve procurar ajuda de um advogado especialista em plano de saúde para mover uma ação judicial.
Continue a leitura deste artigo, preparado pela equipe jurídica deste escritório para ajudar você a entender melhor como exigir do plano de saúde Sul América o custeio do Nucala (mepolizumabe 100mg) utilizado no tratamento da asma eosinofílica.
O plano de saúde Sul América deve custear mepolizumabe (Nucala) assim como os demais planos de saúde possuem a mesma obrigatoriedade.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde” – explica o advogado Elton Fernandes.
Por isso, a obrigatoriedade da Sul América em fornecer o mepolizumabe se dá pelo fato de o fármaco ter registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que regula remédios, cosméticos etc. no Brasil, ainda que costume negar seu custeio.
É comum haver a negativa do plano porque, geralmente, o plano acaba retardando o cumprimento de seu dever, ou até mesmo fazendo o paciente desistir de lutar pelo medicamento.
O novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que passa a vigorar em 2021, prevê a cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca o especialista.
Sendo assim, mesmo que o Rol da ANS não preveja a cobertura do mepolizumabe especificamente para o seu caso, é seu direito ter acesso ao tratamento.
Para entrar na Justiça e garantir que o plano de saúde Sul América deve custear mepolizumabe (Nucala), há duas providências fundamentais a se tomar. Confira na explicação do advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e liminares.
“A primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento desse medicamento. A segunda que você deve providenciar então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso, [...] Com isso na mão, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta.
Caso um profissional credenciado ao plano se recuse a prescrever o medicamento, saiba que, para a Justiça, não faz diferença se o profissional faz parte ou não da rede credenciada ao plano: a cobertura deve ser garantida da mesma forma.
Vamos acompanhar estas decisões. Nesta primeira, considerando irrelevante o Rol da ANS, a análise do juiz é de que a negativa se configura dano moral. Dessa forma, exige que o plano (Sul América, ou qualquer outro) a cobrir o mepolizumabe, e estipula um ressarcimento por danos morais ao paciente.
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora portadora de grave quadro de asma alérgica/atópica (CID J45). Necessidade de tratamento com o medicamento Mepolizumabe (Nucala). Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recente julgado do C. STJ entendendo que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral, deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto.
Nesta segunda, a Justiça entende que é necessário estipular multa para que a decisão seja cumprida. Esse é um mecanismo jurídico bastante utilizado para fazer com que o plano de saúde cumpra a sentença no prazo determinado.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada portadora de asma alérgica /atópica (CID J45). Operadora que negou o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido
Por fim, a Justiça, neste último exemplo, decide pela concessão da tutela de urgência (liminar), para que o fornecimento do mepolizumabe pelo plano de saúde (como a Sul América), seja feito rapidamente.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência deferida para determinar custeio de medicamento ao autor, portador de asma persistente grave, com fenótipo Eosinofílica, submetido a cirurgia otorrinolaringológica, com sinusectomia, septoplastia e turbinectomia. Cobertura para Mepolizumabe, nome comercial Nucala. Insurgência do plano de saúde. Manutenção da decisão. Requisitos do art. 300, CPC bem demonstrados. Urgência evidente. Procedimento escolhido não consta no rol da ANS. Irrelevância. Rol não é taxativo. Inteligência da súmula 102 desta Corte. Não cabe o plano discutir o tratamento, essa função é do médico assistente. Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde da agravada.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Fale com um advogado especializado no assunto. Ele poderá orientá-lo sobre todas as etapas do processo e indicar o que você deve fazer para ter acesso ao seu tratamento pelo plano de saúde!
Existem dois documentos fundamentais para mover esse tipo de ação: um relatório médico e a negativa do plano. O relatório deve conter informações sobre o quadro clínico do paciente e a necessidade do medicamento. Já a negativa do plano deve justificar a recusa em cobrir o tratamento.
Além disso, outros documentos podem ser solicitados. Converse com um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute pelo seu direito!
Seu plano negou medicamentos ou procedimentos? Assim como a Sul América é obrigada a fornecer o mepolizumabe, outros medicamentos e procedimentos também devem ser custeados pelo plano. Entre em contato conosco e tire suas dúvidas!
Nossa equipe jurídica possui ampla experiência nesse tipo de ação, em casos de erro médico e odontológico, ações contra SUS e seguros e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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