Uma das queixas recorrentes de pacientes que possuem plano de saúde é a negativa do plano de saúde Unimed em custear o mepolizumabe. Porém, é importante salientar que sim, a Unimed deve fornecer mepolizumabe (Nucala).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS , ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara o especialista em planos de saúde, o advogado Elton Fernandes.
O mepolizumabe, conhecido sob o nome comercial Nucala (100 mg/ml), age reduzindo o número de eosinófilos (um tipo de célula branca sanguínea) na corrente sanguínea e nos pulmões e tecidos, por isso é indicado no tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave.
Um novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde passa a vigorar em 2021. A Agência Nacional de Saúde Suplementar passa a determinar a cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
No entanto, os tribunais têm entendido que justificar a negativa de cobertura com base no Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização é irrelevante e que a Unimed deve fornecer mepolizumabe (Nucala).
Uma vez que o grande requisito para a obrigatoriedade do custeio do mepolizumabe pela Unimed é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) a Justiça costuma determinar frequentemente a cobertura do medicamento, mesmo após a negativa.
Veja algumas sentenças em que isso ocorre:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência deferida para determinar custeio de medicamento ao autor, portador de asma persistente grave, com fenótipo Eosinofílica, submetido a cirurgia otorrinolaringológica, com sinusectomia, septoplastia e turbinectomia. Cobertura para Mepolizumabe, nome comercial Nucala. Insurgência do plano de saúde. Manutenção da decisão. Requisitos do art. 300, CPC bem demonstrados. Urgência evidente. Procedimento escolhido não consta no rol da ANS. Irrelevância. Rol não é taxativo. Inteligência da súmula 102 desta Corte. Não cabe o plano discutir o tratamento, essa função é do médico assistente. Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde da agravada.
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora portadora de grave quadro de asma grave alérgica/atópica (CID J45). Necessidade de tratamento com o medicamento Mepolizumabe (Nucala). Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recente julgado do C. STJ entendendo que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral, deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada portadora de asma alérgica /atópica (CID J45). Operadora que negou o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido
O Rol da ANS não representa todas as possibilidades de exames, medicamentos e procedimentos existentes e que devem ser custeados pelos planos de saúde. Como destacam as decisões acima, a ausência do medicamento do Rol não justifica a negativa de cobertura.
Assim como orienta o advogado especialista em ações contra plano de saúde, Elton Fernandes:
“Exija do seu plano de saúde as razões escritas, e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e lute pelo seu direito”, aconselha o especialista.
Um ponto importante é que essa negativa documentada por escrito é um direito do beneficiário do plano, ou seja, a operadora não pode se recusar a fornecê-lo.
Como sempre salienta o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, o paciente não precisa se preocupar, pois a Justiça costuma ser bem rápida para definir que a Unimed deve fornecer mepolizumabe (Nucala).
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável. De modo que você não precisa nem se preocupar pagar o início do tratamento, porque, veja, é possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, ressalta.
Veja mais sobre como funciona uma liminar:
Não, nenhum desses dois fatores interfere na decisão judicial. O plano de saúde Unimed deve fornecer o mepolizumabe aos beneficiários sempre que houver indicação médica.
Para tanto, não se leva em consideração o tipo de contrato, muito menos se o médico é credenciado ao não ao plano de saúde, o Rol da ANS ou o preço do remédio. Como dissemos, havendo o registro na Anvisa, como é o caso, é obrigação do plano custear o tratamento.
“Lute pelo seu direito. Há diversas decisões judiciais garantindo esse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Quer ter mais detalhes sobre como acionar o plano de saúde Unimed na Justiça e garantir o acesso ao mepolizumabe? Fale com nossa equipe. Podemos te orientar.
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde é especializada em ações contra planos de saúde (casos de negativas abusivas de cobertura e casos de reajuste abusivo), em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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