O plano de saúde Amil deve cobrir metotrexato e, mesmo após a receber uma negativa do plano de saúde, o segurado deve buscar seu direito na Justiça. Isso é possível porque, com a prescrição médica, o paciente tem direito de receber o medicamento fornecido pelo plano.
“Todo e qualquer contrato é obrigado a fornecer esse medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Além do tratamento contra diversos tipos de câncer (de mama, pulmão, cabeça, pescoço, entre outros), o metotrexato 50 mg / 500 mg / 1 g / 5 gpode ser indicado no tratamento de psoríase grave. Você pode conseguir o acesso ao metotrexato pela Amil mesmo que o tratamento que não esteja na bula (off label).
Prossiga na leitura deste artigo, com orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, e saiba tudo sobre como a Justiça concede ao segurado o direito de receber o metotrexato pela Amil.
O plano de saúde Amil deve cobrir metotrexato com base na determinação da legislação do setor. Há um critério fundamental que garante esse custeio: o registro do medicamento nacionalmente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“A lei determina que todo medicamento que registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, ressalta Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Por isso, não se deve temer a ação judicial. A Lei está a favor do segurado, então não há razões para a Justiça não conceder ao paciente o direito de receber o Fauldmetro pela Amil.
Tenha em mãos o relatório médico que você apresentou ao plano no ato da solicitação de custeio e a negativa do plano por escrito. Esses dois documentos serão essenciais para comprovar que você, como segurado, necessita do tratamento com urgência.
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente já que esse tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Havendo necessidade e urgência, a Justiça costuma analisar o pedido de liminar e conceder uma decisão favorável em pouco tempo. Por isso, peça, inclusive, que seu médico descreva no relatório médico os riscos que você corre se não acessar o metotrexato rapidamente.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o assunto:
Isso não é comum. A liminar é uma antecipação de tutela, para que você possa acessar o metotrexato pela Amil o mais rápido possível. Por isso, o fornecimento do medicamento não costuma demorar.
“Você não precisa nem se preocupar pagar o início do tratamento, porque, veja, é possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, explica Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
A Justiça, em muitos dos casos, concede a liminar em até 48 horas, obrigando também que o plano de saúde Amil (assim como qualquer outro) a fornecer o metotrexato em até 15 dias.
Além da existência do registro pela Anvisa, que é uma determinação da Lei, a recomendação médica é essencial para que a Justiça verifique que há a necessidade do tratamento. Considera-se que o médico é o único capaz de escolher a melhor terapia ao paciente que acompanha.
Por exemplo: a ANS determina que a cobertura do metotrexato seja obrigatória quando indicado para casos de câncer de cabeça e pescoço, Linfoma não-Hodgkin,LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda, câncer de mama, sarcoma osteogênico, tumor trofloblástico gestacional.
“Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. [...] Ou seja, seu médico deve lhe fazer a recomendação que ele achar melhor ao seu caso”, enfatiza o especialista em Elton Fernandes.
Isso quer dizer que, mesmo fora das diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), se seu médico lhe recomendou o metotrexato, você deverá recebê-lo pelo plano de saúde Amil, ou por qualquer outro.
O Rol da ANS determina o MÍNIMO que deve ser coberto. Veja o que diz a decisão transcrita a seguir:
Plano de saúde – Ação cominatória – Procedência em parte – Inconformismo das partes – Acolhimento do do autor, não acolhimento do da ré – Médico assistente que prescreveu tratamento com imunoglobulina humana combinada com imunossupressor "metotrexato", ante quadro de polimiosite refratária – Bula que deixa clara a indicação do medicamento, de modo geral, para tratamento de reposição desse componente do sangue humano – Médico assistente que, ademais, justificou a prescrição do tratamento à luz das condições e necessidades particulares do autor – Tratamento que não é experimental – Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/98 – Súmula n. 102, deste E. Tribunal de Justiça – "Flebogamma" que é o nome comercial do medicamento que contém a imunoglobulina humana, estando, portanto, abrangido pela obrigatoriedade de cobertura – Sentença reformada para julgar totalmente procedente a demanda – Sucumbência integral da ré – Desprovido o recurso da ré, provido o do autor.
Levando em consideração o fato de que o médico assistente justificou a prescrição do tratamento à luz das condições e necessidades particulares do autor, os juízes entendem que a cobertura do metotrexato é obrigatória pelos planos de saúde (incluindo a Amil).
Por tudo isso, não há razão para ter receio de ingressar com um processo. A ação pode ser segura, rápida e eficaz para lhe garantir o acesso do metotrexato pela Amil. Diversas decisões judiciais têm confirmado a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS ou que não atendam suas diretrizes de utilização!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode auxiliá-lo em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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