A Justiça tem determinado que o plano de saúde NotreDame cubra o
metotrexato (Fauldmetro). Elton Fernandes, que é advogado especialista em plano de saúde, assegura:
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde”, enfatiza o advogado.
O plano de saúde costuma negar esse tipo de medicamento alegando que não atende aos critérios do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) ou que não está indicado em bula para o seu tratamento. Confira agora:
Entenda melhor cada um desses pontos para que você possa lutar pelo seu direito. O metotrexato deve ser fornecido pela NotreDame segundo o que determina a Lei. Continue a leitura.
O metotrexato (Fauldmetro 50 mg / 500 mg / 1 g / 5 g) é indicado em bula para o tratamento de diversos tipos de câncer (de mama, pulmão, cabeça, pescoço entre outros) e até pode ser recomendado a pacientes que tenham psoríase grave.
A ANS prevê a cobertura obrigatória do medicamento metotrexato para casos de câncer de cabeça e pescoço, Linfoma não-Hodgkin,LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda, câncer de mama, sarcoma osteogênico, tumor trofloblástico gestacional.
No entanto, o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica devem ser entendidos como o MÍNIMO que os planos de saúde possuem obrigação de custear. Sendo assim, ainda que seja indicado para outros tratamentos não previstos pela ANS, é possível obter judicialmente a cobertura do remédio.
“Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. [...] Ou seja, seu médico deve lhe fazer a recomendação que ele achar melhor ao seu caso”, ressalta o especialista Elton Fernandes.
Veja na decisão transcrita a seguir como a prescrição médica é relevante nesses casos:
Plano de saúde – Ação cominatória – Procedência em parte – Inconformismo das partes – Acolhimento do do autor, não acolhimento do da ré – Médico assistente que prescreveu tratamento com imunoglobulina humana combinada com imunossupressor "metotrexato", ante quadro de polimiosite refratária – Bula que deixa clara a indicação do medicamento, de modo geral, para tratamento de reposição desse componente do sangue humano – Médico assistente que, ademais, justificou a prescrição do tratamento à luz das condições e necessidades particulares do autor – Tratamento que não é experimental – Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/98 – Súmula n. 102, deste E. Tribunal de Justiça – "Flebogamma" que é o nome comercial do medicamento que contém a imunoglobulina humana, estando, portanto, abrangido pela obrigatoriedade de cobertura – Sentença reformada para julgar totalmente procedente a demanda – Sucumbência integral da ré – Desprovido o recurso da ré, provido o do autor
Considerando que o médico prescreveu o tratamento e justificou sua indicação descrevendo as necessidades do paciente, o tribunal concedeu o direito do segurado de receber o custeio do metotrexato pelo plano de saúde (seja NotreDame ou qualquer outro).
É necessário apresentar o relatório médico, já que os juízes consideram a recomendação médica para determinar que plano de saúde NotreDame é obrigado a cobrir metotrexato (Fauldmetro). O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes detalha:
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta o advogado.
Além desse documento, você também deverá solicitar junto ao plano de saúde a negativa por escrito, justificando as razões que levaram à recusa. Com a apresentação desses documentos, será mais fácil obter uma decisão favorável que vai conceder ao paciente o acesso ao metotrexato pela NotreDame.
Esse tipo de decisão não costuma ser demorada, uma vez que o paciente geralmente necessita do tratamento de forma urgente. Por isso, para obter o metotrexato custeado pela NotreDame, é viável pedir que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre na Justiça com um pedido de liminar.
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, havendo indicação médica, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, explica advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Esse tipo de decisão é bastante comum quando se comprova a real necessidade e urgência do tratamento. Portanto, reúna seus documentos e ingresse com a ação o quanto antes. Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não. A ação é segura e rápida para lhe assegurar o direito de acessar seu tratamento com metotrexato totalmente custeado pelo plano de saúde NotreDame. Isso porque a Lei garante esse custeio e é bastante comum que a decida favoravelmente ao segurado.
“Não tenha medo de processar o seu plano de saúde, e nem receio de qualquer consequência. [...] Todos os dias, nós fazemos isso em nosso escritório. Conte com a ajuda de profissionais especializados em planos de saúde para diminuir qualquer risco que você possa ter”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Não se preocupe em pagar o início do tratamento nem em sofrer qualquer tipo de retaliação, porque isso não acontece na prática. O plano de saúde costuma acatar as decisões judiciais, uma vez que poderá sofrer sanções mais graves.
Lute pelo seu direito. As ações judiciais visando a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica São bastante frequentes na Justiça. Consulte um especialista em Direito à Saúde e saiba mais detalhes sobre esse processo.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos que envolvem a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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