A Sul América deve fornecer o medicamento metotrexato (Fauldmetro) a todo cliente que apresenta prescrição médica fundamentada na ciência.
A Justiça tem determinado frequentemente que os planos de saúde são obrigados a custear medicamentos como esse, desde que sejam registrados no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E esse é um remédio utilizado largamente, conforme descrito em bula, para o tratamento de pacientes com câncer, mas que também pode ser utilizado como terapia para outros tipos de enfermidades.
Diariamente, o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações que visam garantir o direito do usuário ao fornecimento de medicamentos, como o metotrexato pelo plano de saúde Sul América.
Portanto, se você recebeu a recusa do plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito à cobertura do metotrexato (Fauldmetro).
Entenda aqui:
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Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde Sul América fornecer o medicamento metotrexato (Fauldmetro). Veja o que diz o advogado Elton Fernandes:
“A Lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, explica.
Isso quer dizer que, para a Justiça, o que é significativo é a existência do registro do junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Esse o pré-requisito para que se obrigue o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento metotrexato.
Portanto, ainda que a indicação de tratamento não esteja prevista pelo Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização, a Sul América deve fornecer metotrexato (Fauldmetro).
O rol da ANS prevê a cobertura do medicamento para casos de câncer de cabeça e pescoço, Linfoma não-Hodgkin,LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda, câncer de mama, sarcoma osteogênico e tumor trofloblástico gestacional.
No entanto, vale ressaltar que o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo. Ou seja, uma lista que apresenta o MÍNIMO que um plano de saúde é obrigado a custear obrigatoriamente aos clientes, e não o máximo.
Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece de forma clara que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454, aprovada em setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, ainda que o plano de saúde recuse a cobertura do metotrexato alegando falta de previsão no rol da ANS, você poderá buscar o fornecimento do medicamento mediante prescrição médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Sim. A Sul América deve fornecer metotrexato (Fauldmetro) e a indicação de uso off label, que não foi descrita na bula, não é relevante para a Justiça.
Segundo a bula, o metrotexato tem indicação para os seguintes tratamentos: coriocarcinoma uterino, corioadenoma destruens e mola hidatiforme, leucemias linfocíticas agudas, câncer pulmonar de células pequena, câncer de cabeça e pescoço (carcinoma de células escamosas), câncer de mama, osteossarcoma, linfoma ou leucemia meníngea, tumores sólidos inoperáveis, linfomas não-Hodgkin e linfoma de Burkitte, psoríase.
Porém, caso seu médico entenda que o metotrexato é o melhor tratamento para o seu quadro clínico mesmo fora da bula, ele pode indicá-lo.
Do mesmo modo, o plano de saúde Sul América deve fazer a cobertura do Fauldmetro – como é chamado comercialmente.
Veja na decisão abaixo, que esse medicamento não é caracterizado como experimental, ainda que possa ser utilizado em um tratamento off label (não descrito em bula).
Plano de saúde – Ação cominatória – Procedência em parte – Inconformismo das partes – Acolhimento do do autor, não acolhimento do da ré – Médico assistente que prescreveu tratamento com imunoglobulina humana combinada com imunossupressor "metotrexato", ante quadro de polimiosite refratária – Bula que deixa clara a indicação do medicamento, de modo geral, para tratamento de reposição desse componente do sangue humano – Médico assistente que, ademais, justificou a prescrição do tratamento à luz das condições e necessidades particulares do autor – Tratamento que não é experimental – Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/98 – Súmula n. 102, deste E. Tribunal de Justiça – "Flebogamma" que é o nome comercial do medicamento que contém a imunoglobulina humana, estando, portanto, abrangido pela obrigatoriedade de cobertura – Sentença reformada para julgar totalmente procedente a demanda – Sucumbência integral da ré – Desprovido o recurso da ré, provido o do autor
É importante ter em mente que o contrato firmado junto com a operadora de saúde não pode interferir no tratamento prescrito pelo médico.
“Todo e qualquer contrato é obrigado a fornecer esse medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em
ação contra plano de saúde.
Desse modo, não importa se seu plano é básico ou não. Havendo prescrição médica, a Justiça entende que o paciente tem direito ao custeio do medicamento metotrexato pelo plano de saúde Sul América, e por todo e qualquer convênio médico.
Isso porque o médico, com base no que se chama de medicina baseada em evidências, a partir de seu conhecimento técnico e prático no uso da medicina, é capaz de decidir pelo melhor tratamento para o paciente que acompanha.
Geralmente, em pouco tempo a Justiça pode determinar que a Sul América forneça o metotrexato (Fauldmetro). Isso acontece porque esse tipo de ação pode ser movido com um pedido de liminar.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. (...) De modo que você não precisa nem se preocupar em pagar o início do tratamento, porque é possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, explica Elton Fernandes.
A liminar configura-se como uma decisão provisória que, a partir da comprovação da necessidade e da urgência da medicação, pode permitir o acesso ao direito do paciente de obter o medicamento metotrexato pelo plano de saúde (Sul América e outros).
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:
Esse tipo de decisão é bastante usual no âmbito do judiciário, de modo que a maioria dos pacientes que entram com um pedido bem fundamentado conseguem o custeio do fármaco.
Por isso, é imprescindível contar com ajuda profissional para acionar a Justiça, como um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Reúna um relatório médico detalhado sobre o seu quadro de saúde e a urgência em iniciar o tratamento com metotrexato e um documento que comprove a negativa de cobertura. Em seguida, consulte um advogado especialista em planos de saúde e lute pelos seus direitos!
Confira um exemplo de como pode ser o relatório médico:
O advogado Elton Fernandes ressalta que nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
O professor de Direito da USP lembra que há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do metrotexato pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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