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O medicamento natalizumabe (Tysabri) deve ser custeado pelo plano de saúde NotreDame, ainda que a cobertura não esteja prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é possível, no entanto, geralmente é concedida apenas por meio de ordem judicial. Continue acompanhando a leitura deste artigo e confira a orientação do advogado Elton Fernandes sobre o assunto!
A ANS prevê a cobertura do natalizumabe para:
Além disso, prevê que seja obrigatória a cobertura do natalizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
Linhas de tratamento:
Grupo II
Grupo III
O natalizumabe (Tysabri) deve ser custeado pelo plano de saúde NotreDame porque a lei (dos planos de saúde) determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória pelo convênio.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma o especialista Elton Fernandes.
Por essa razão, negar o fornecimento da medicação é uma prática considerada ilegal e abusiva pela Justiça. Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde existe uma boa possibilidade de conseguir o fornecimento da medicação rapidamente.
O medicamento natalizumabe (Tysabri) deve ser custeado pelo plano de saúde NotreDame sempre que o paciente apresentar uma boa prescrição médica recomendando o tratamento com esse medicamento.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Em bula, o natalizumabe 300 mg é indicado para prevenir os surtos e retardar a progressão da esclerose múltipla. Mas, vale ressaltar que a escolha desse medicamento, ainda que para uso off label (fora da bula) cabe apenas ao médico.
Reúna a prescrição e a negativa de cobertura. Solicite que forneçam a você uma justificativa formal. Em casos urgentes, em que o paciente corre riscos caso não inicie o quanto antes o tratamento, é possível ingressar com um pedido de liminar.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça a você por escrito as razões pela qual ele negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, detalha o advogado.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Abaixo apresentamos dois exemplos de decisões judiciais que determinaram a cobertura do medicamento natalizumabe pelo plano de saúde, confira:
PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
Se você ainda tem dúvidas sobre seus direitos como paciente e consumidor, consulte um advogado especialista em Direito à Saúde e saiba como agir!
Esse tipo de ação é uma causa ganha?
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
