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A neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo é uma tecnologia utilizada para aumentar a precisão de procedimentos neurocirúrgicos, auxiliando médicos na localização de lesões e estruturas cerebrais durante a intervenção.
Apesar de sua relevância clínica em determinados casos, o procedimento não foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Diante disso, muitos pacientes recebem a negativa de cobertura quando possuem indicação médica para realizar a neuronavegação associada à biópsia de encéfalo.
No entanto, a ausência do procedimento no rol da ANS não significa, necessariamente, que o custeio seja impossível.
A legislação e o entendimento dos tribunais admitem a cobertura de procedimentos que não constam expressamente da lista da agência reguladora.
Neste artigo, você vai entender o que é a neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo, por que os planos de saúde costumam negar a cobertura desse procedimento e quais são os fundamentos que têm sido analisados pela Justiça em casos envolvendo a sua indicação médica.
Confira a seguir.
A neuronavegação aplicada à biópsia do encéfalo é utilizada no diagnóstico de pacientes suspeitos de tumores cerebrais. Este procedimento realiza o rastreamento contínuo, exibido em tempo real via tomografia ou ressonância, da anatomia do paciente antes, durante e após a cirurgia.
O objetivo da neuronavegação é auxiliar na definição dos pontos de referência anatômica, estruturas neurovasculares e limites de uma lesão intracraniana por meio da interação entre o neuronavegador, o instrumental cirúrgico e o paciente.
Apesar de sua importância, a ANS não incorporou a neuronavegação aplicada à biópsia do encéfalo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quando houve a recomendação da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia para a inclusão do procedimento na lista de cobertura obrigatória.
Em muitos casos, os planos de saúde justificam a negativa de cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo pelo fato de o procedimento não constar expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No entanto, a listagem representa o piso da cobertura obrigatória dos planos de saúde, e sua análise deve ser feita em conjunto com a legislação vigente e as particularidades de cada caso.
Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, a ausência de um procedimento no rol da ANS não impede, por si só, a discussão sobre sua cobertura. Em outras palavras, a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS pode ser discutida.
Isto porque a legislação passou a prever hipóteses em que exames, tratamentos e procedimentos não incluídos na lista da agência reguladora podem ser custeados pelas operadoras, desde que observados os critérios legais, como a existência de evidências científicas sobre sua eficácia ou recomendações de órgãos técnicos reconhecidos.
Por esse motivo, quando há indicação médica fundamentada para a realização da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
Quando há indicação médica para a realização da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo, o caso pode ser analisado judicialmente, especialmente quando o plano de saúde nega a cobertura com fundamento na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Nessas situações, os tribunais costumam avaliar diversos elementos, incluindo a prescrição médica, o relatório clínico detalhado, as evidências científicas disponíveis e os critérios previstos na Lei nº 14.454/2022 para a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol da ANS.
Por esse motivo, é recomendável que o médico responsável elabore um relatório detalhado, explicando o quadro clínico do paciente, a indicação da neuronavegação e os motivos pelos quais o procedimento é considerado necessário para o tratamento.
Existem decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de cobertura da neuronavegação, especialmente quando há demonstração da necessidade clínica do procedimento e fundamentação médica adequada.
Um exemplo é o seguinte entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de técnica cirúrgica por neuronavegação - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Indicação do tratamento que não cabe à junta médica constituída pelo plano de saúde – Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Além do relatório médico, também é importante solicitar à operadora a negativa formal de cobertura, documento que apresenta os motivos da recusa e pode ser relevante para a análise do caso.
Em situações de urgência, nas quais a demora na realização do procedimento possa acarretar riscos ao paciente, é possível que a ação judicial seja proposta com pedido de tutela de urgência (liminar).
A concessão da medida, contudo, depende da análise dos requisitos legais pelo juiz responsável pelo caso.
A possibilidade de discutir judicialmente a cobertura não está necessariamente vinculada à modalidade do contrato. Planos individuais, familiares, empresariais e coletivos por adesão podem ser submetidos à análise do Poder Judiciário, observadas as particularidades de cada situação.
Não. Nenhuma ação judicial pode ser considerada “causa ganha”, pois o resultado depende da análise das circunstâncias específicas de cada caso, das provas apresentadas e do entendimento do juiz responsável pelo processo.
Embora existam decisões judiciais favoráveis envolvendo a cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo e de outros procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS, isso não significa que todas as situações terão o mesmo desfecho.
Por esse motivo, cada negativa de cobertura deve ser analisada individualmente, levando em consideração fatores como a indicação médica, a documentação disponível, as evidências científicas relacionadas ao procedimento e os demais elementos relevantes para o caso concreto.
A existência de precedentes favoráveis pode indicar que o tema já foi discutido pelos tribunais, mas somente uma avaliação jurídica individualizada por um advogado especialista em Saúde Suplementar permite verificar quais fundamentos podem ser aplicáveis à situação específica do paciente.
Não. Atualmente, a neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo não integra o rol da ANS como procedimento de cobertura obrigatória.
As operadoras frequentemente fundamentam a negativa na ausência do procedimento no rol da ANS. Entretanto, a cobertura pode ser discutida conforme as circunstâncias do caso e a legislação dos planos de saúde, especialmente a Lei n.º 14.454/2022.
Em situações urgentes, pode haver pedido de tutela de urgência, cuja concessão dependerá da análise dos requisitos legais pelo Poder Judiciário.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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