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A incorporação da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atualizado em 2021, foi proposta pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
No entanto, a cobertura obrigatória da neuronavegação pelo plano de saúde foi deixada de fora da lista, com a recomendação de não incorporação do procedimento no rol da ANS.
O que acabou prejudicando muitos pacientes que estão vinculados aos convênios médicos e possuem indicação para realizar a neuronavegação aplicada à biopsia de encéfalo.
Isto porque os planos de saúde se recusam a custear procedimentos que não estejam listados no rol da ANS. Mas esta é uma conduta abusiva.
A boa notícia é que diversas decisões judiciais têm determinado que os planos de saúde façam a cobertura desse e outros procedimentos, ainda que fora do rol da ANS.
Ou seja, é possível buscar a cobertura da neuronaveação aplicada à biópsia de encéfalo pelo plano de saúde, conforme explicaremos a seguir.
Confira:
A neuronavegação aplicada à biópsia do encéfalo é utilizada no diagnóstico de pacientes suspeitos de tumores cerebrais. Este procedimento realiza o rastreamento contínuo, exibido em tempo real via tomografia ou ressonância, da anatomia do paciente antes, durante e após a cirurgia.
O objetivo da neuronavegação é auxiliar na defninição dos pontos de referência anatômica, estruturas neuro-vasculares e limites de uma lesão intracraniana por meio da interação entre o neuronavegador, o instrumental cirúrgico e o paciente.
Apesar de sua importância, a ANS não incorporou a neuronavegação aplicada à biópsia do encéfalo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quando houve a recomendação da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia para a inclusão do procedimento na lista de cobertura obrigatória.
Os planos de saúde alegam que apenas os procedimentos previstos pelo Rol de Procedimentos da ANS possuem cobertura obrigatória e se recusam a custear tratamentos mais modernos, que em geral possuem um custo mais elevado.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a prescrição médica estiver respaldada na ciência.
Sendo assim, o paciente com boa recomendação médica tem grandes chances de obter a cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo pelo plano de saúde, ainda que a ANS não preveja como obrigatório o custeio do procedimento.
As decisões judiciais levam em conta, especialmente, a prescrição médica e costumam desconsiderar o Rol da ANS. Desse modo, é necessário solicitar que o médico faça um relatório detalhado indicando a necessidade desse procedimento.
“Um bom relatório médico é aquele que contextualiza, que individualiza as particularidades de um paciente”, reforça Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de técnica cirúrgica por neuronavegação - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Indicação do tratamento que não cabe à junta médica constituída pelo plano de saúde – Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Além do relatório médico, é importante ter em mãos a negativa de cobertura. Saiba que é obrigação do seu plano de saúde fornecer uma justificativa para ter negado a cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo.
Nos casos urgentes, em que o paciente corre riscos caso não realize o procedimento o quanto antes, a ação pode ser movida com um pedido de liminar, cujo objetivo é fazer com que o plano de saúde custeie a neuronavegação antes do final do processo.
Não importa o tipo de contrato, se individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, assim como é irrelevante o nome da operadora: todos devem custear o tratamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
