A incorporação da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atualizado em 2021, foi proposta pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
No entanto, a cobertura obrigatória da neuronavegação pelo plano de saúde foi deixada de fora da lista, com a recomendação de não incorporação do procedimento no rol da ANS.
O que acabou prejudicando muitos pacientes que estão vinculados aos convênios médicos e possuem indicação para realizar a neuronavegação aplicada à biopsia de encéfalo.
Isto porque os planos de saúde se recusam a custear procedimentos que não estejam listados no rol da ANS. Mas esta é uma conduta abusiva.
A boa notícia é que diversas decisões judiciais têm determinado que os planos de saúde façam a cobertura desse e outros procedimentos, ainda que fora do rol da ANS.
Ou seja, é possível buscar a cobertura da neuronaveação aplicada à biópsia de encéfalo pelo plano de saúde, conforme explicaremos a seguir.
Confira:
A neuronavegação aplicada à biópsia do encéfalo é utilizada no diagnóstico de pacientes suspeitos de tumores cerebrais. Este procedimento realiza o rastreamento contínuo, exibido em tempo real via tomografia ou ressonância, da anatomia do paciente antes, durante e após a cirurgia.
O objetivo da neuronavegação é auxiliar na defninição dos pontos de referência anatômica, estruturas neuro-vasculares e limites de uma lesão intracraniana por meio da interação entre o neuronavegador, o instrumental cirúrgico e o paciente.
Apesar de sua importância, a ANS não incorporou a neuronavegação aplicada à biópsia do encéfalo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quando houve a recomendação da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia para a inclusão do procedimento na lista de cobertura obrigatória.
Os planos de saúde alegam que apenas os procedimentos previstos pelo Rol de Procedimentos da ANS possuem cobertura obrigatória e se recusam a custear tratamentos mais modernos, que em geral possuem um custo mais elevado.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a prescrição médica estiver respaldada na ciência.
Sendo assim, o paciente com boa recomendação médica tem grandes chances de obter a cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo pelo plano de saúde, ainda que a ANS não preveja como obrigatório o custeio do procedimento.
As decisões judiciais levam em conta, especialmente, a prescrição médica e costumam desconsiderar o Rol da ANS. Desse modo, é necessário solicitar que o médico faça um relatório detalhado indicando a necessidade desse procedimento.
“Um bom relatório médico é aquele que contextualiza, que individualiza as particularidades de um paciente”, reforça Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de técnica cirúrgica por neuronavegação - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Indicação do tratamento que não cabe à junta médica constituída pelo plano de saúde – Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Além do relatório médico, é importante ter em mãos a negativa de cobertura. Saiba que é obrigação do seu plano de saúde fornecer uma justificativa para ter negado a cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo.
Nos casos urgentes, em que o paciente corre riscos caso não realize o procedimento o quanto antes, a ação pode ser movida com um pedido de liminar, cujo objetivo é fazer com que o plano de saúde custeie a neuronavegação antes do final do processo.
Não se preocupe se o seu plano de saúde é Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro: todos devem custear o tratamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da neuronavegação aplicada à biópsia de encéfalo pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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