Os planos de saúde devem custear a neuronavegação aplicada ao tratamento cirúrgico de tumor intracraniano, ainda que a cobertura não esteja prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Sendo assim, a ANS não pode impedir ou limitar o acesso do paciente ao tratamento prescrito. Caso o seu plano de saúde tenha recusado a cobertura do seu tratamento por neuronavegação, saiba que é possível reverter essa negativa.
Para entender melhor esses e outros aspectos sobre a cobertura da neuronavegação pelo plano de saúde, continue a leitura deste artigo e conheça melhor seus direitos.
RESUMO DA NOTÍCIA:
De acordo com a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, os tumores cerebrais são um conjunto de neoplasias malignas, correspondem a 2% de todos os cânceres e possuem elevada mortalidade em adultos, considerando o uso das terapias disponíveis.
Ainda segundo a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, a ressecção cirúrgica é o tratamento recomendado na maioria dos casos de tumor cerebral e tem o objetivo de remover amplamente a neoplasia preservando ao máximo as funções neurológicas.
No entanto, muitas vezes a localização do tumor permite, apenas, cito redução ou biópsia da lesão. Assim, nem sempre as cirurgias para tumores intracranianos por técnicas convencionais sem a utilização associada da neuronavegação são suficientes.
Por essa razão, a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia propôs a incorporação da neuronavegação aplicada ao tratamento cirúrgico de tumor intracraniano ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A proponente informa que a neuronavegação faz um rastreamento contínuo da localização da anatomia do paciente e exibe a informação em monitores, em tempo real, antes, durante e depois da cirurgia, orientando o cirurgião.
As imagens, obtidas por tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são carregadas no sistema de neuronavegação e possibilitam que o médico crie um plano para o procedimento indicando um modelo 3D do tumor e suas estruturas anatômicas.
Porém, a incorporação do procedimento não foi aprovada pela ANS. Mas será que a ausência de um medicamento ou procedimento do Rol da ANS pode impedir que os consumidores tenham acesso ao tratamento com todos os gastos custeados pelos planos de saúde?
Porque o rol da ANS é atualizado apenas de dois em dois anos e não apresenta todas as possibilidades de tratamentos existentes. Sendo assim, o fato de um procedimento não estar previsto nessa lista não pode impedir a cobertura pelo plano de saúde.
O fator fundamental nesses casos é que esteja comprovada a eficácia e a segurança do procedimento pela comunidade médica e por órgãos reguladores, como a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não pelo Rol de Procedimentos da ANS.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, como é o caso da neuronavegação aplicada ao tratamento cirúrgico de tumor intracraniano.
É recomendável consultar um especialista em Direito da Saúde e mover uma ação judicial com pedido de liminar, especialmente se houver urgência em ter acesso à neuronavegação aplicada ao tratamento cirúrgico de tumor intracraniano.
A urgência do caso pode ser comprovada com base em exames e um bom e completo relatório médico indicando o quadro de saúde do paciente, possíveis tratamentos realizados anteriormente e os riscos que corre caso não realize o procedimento.
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de técnica cirúrgica por neuronavegação - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Indicação do tratamento que não cabe à junta médica constituída pelo plano de saúde – Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
APELAÇÃO - Plano de saúde – Menor diagnosticada com tumores cerebrais, com indicação de procedimento cirúrgico, com utilização do "sistema de neuronavegação". Rol da ANS que é exemplificativo e não restritivo - Negativa de cobertura do fornecimento de material para realização do procedimento. Abusividade configurada. Aplicação da tese 102 deste e. TJSP. DANO MORAL. Legitimidade ativa.
Veja que, nas decisões acima, a Justiça destaca que é “abusiva” a negativa de cobertura, com base no rol da ANS, de um procedimento expressamente indicado pelo médico para uma doença com cobertura prevista pelo contrato.
Reúna o seu relatório médico e a negativa de cobertura, que é obrigação do plano de saúde fornecer a você com uma justificativa para a recusa, e consulte um advogado especialista em Direito da Saúde para saber mais detalhes sobre os seus direitos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da neuronavegação aplicada ao tratamento cirúrgico de tumor intracraniano, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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