Se você está em dúvida se o plano de saúde Sul América cobre nilotinibe (Tasigna), saiba que a negativa de cobertura do medicamento é considerada abusiva.
A medicação é indicada para pacientes com leucemia mieloide cromossomo Philadelphia positivo (LMC Ph+) em fase crônica recém-diagnosticada ou em fase acelerada após falha ou intolerância a pelo menos uma terapia prévia.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, ressalta que é possível encontrar vários casos em que a Justiça condenou planos de saúde, como a Sul América, a fornecer o nilotinibe aos segurados.
Uma das principais alegações de planos de saúde para negar a cobertura do nilotinibe é o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, o advogado Elton Fernandes lembra que o Rol de Procedimentos da ANS e suas Diretrizes de Utilização não representam tudo o que um plano de saúde, obrigatoriamente, deve pagar. Isto torna a alegação insustentável e a negativa de cobertura, indevida, como tem entendido a Justiça
Neste artigo, elaborado pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você vai entender melhor:
Confira, a seguir, o que deve ser feito para ter acesso ao medicamento de alto custo nilotinibe (Tasigna) pelo plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes afirma que o plano de saúde Sul América deve cobrir nilotinibe porque as operadoras devem fornecer, obrigatoriamente, todo medicamento prescrito pelo médico que possua o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O Rol da ANS já prevê a cobertura do nilotinibe para:
No entanto, o rol da ANS e suas Diretrizes não podem impedir a cobertura de um tratamento previsto pela Lei.
Além disso, são meramente exemplificativos e contém o mínimo que uma operadora da saúde deve fornecer ao tratamento de seus assegurados.
É importante esclarecer que a operadora de saúde, seja ela a Sul América ou outra empresa, não pode interferir na escolha do tratamento do segurado: cabe ao médico a prescrição do medicamento adequado a cada paciente.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Sim. Se você possui alguma dúvida e ainda não está convencido que o plano de saúde Sul América deve cobrir o nilotinibe, é necessário esclarecer que o Judiciário costuma ser favorável ao fornecimento da medicação aos segurados, com os custos pagos pelos planos de saúde.
Esteja ciente de que a Justiça, frequentemente, determina que o plano de saúde Sul América e outros planos de saúde cubram o medicamento de uso domiciliar nilotinibe aos segurados.
A seguir, veja uma dessas decisões:
Plano de Saúde. Medicamento Nilotinibe que não integra o rol da ANS. Irrelevância. Obrigação no fornecimento do medicamento pelo plano de saúde. Rol da ANS que se reveste de mero catálogo administrativo e não encerra as opções terapêuticas médicas. Paciente com leucemia mieloide crônica. Urgência. A ausência do medicamento no rol da ANS não impede o fornecimento do medicamento quando indicado pelo médico.
Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, é possível conseguir que o plano de saúde Sul América cubra o medicamento.
O advogado Elton Fernandes afirma que é possível obter, em pouco tempo, na Justiça o fornecimento do nilotinibe.
Com ampla experiência em ações que tratam do direito dos pacientes a terem acesso aos medicamentos adequados pelo plano de saúde, o advogado relata que, após a contratação do escritório especializado e o ingresso na Justiça, entre 48 e 72 horas é possível obter uma decisão liminar sobre a solicitação.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, completa.
A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo. Ela é proferida logo no início da ação e tem caráter provisório, visando resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para buscar na Justiça o fornecimento do nilotinibe, a primeira providência que você deve tomar é pedir que o plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o medicamento. Este documento não pode ser negado pela operadora ao segurado.
Além disso, um bom relatório médico atestando a importância do medicamento e a urgência em iniciar o tratamento será fundamental para exigir o fornecimento do nilotinibe pelo plano de saúde o quanto antes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico em ações judiciais:
Com estes documentos em mãos e o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode ingressar na Justiça com uma ação com pedido de liminar para ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde Sul América.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do nilotinibe (Tasigna) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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