Descubra como é possível realizar o tratamento do câncer peritoneal com o niraparibe totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da operadora em fornecer este medicamento oncológico de alto custo
Você recebeu a indicação médica para o tratamento do câncer peritoneal com o niraparibe (Zejula®), mas seu plano de saúde negou o fornecimento do medicamento oncológico?
Não se preocupe.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir essa medicação através da Justiça e totalmente custeada pelo convênio.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde, e descubra como lutar por seu direito ao niraparibe para tratamento do câncer.
Vá direto ao ponto:
Image by Freepik
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura do Niraparibe alegando que, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o tratamento com este medicamento oncológico não tem cobertura contratual obrigatória.
No entanto, por trás dessa recusa está o fato de se tratar de um medicamento de alto custo.
Cada caixa do Zejula® 100 mg com 56 comprimidos pode custar mais de R$ 26 mil.
E, se considerarmos a dose recomendada em bula, de até 300 mg (ou três cápsulas) por dia, o tratamento mensal pode ultrapassar os R$ 50 mil.
Lembrando que cabe ao médico responsável pelo paciente determinar a dose e frequência de utilização da medicação.
Image by Freepik
Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que nem a ausência do tratamento no rol da ANS, nem o valor elevado do medicamento são justificativas legais para a negativa de fornecimento dos convênios.
Em primeiro lugar, o advogado explica que, apesar de o rol da ANS ser uma referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, não é tudo o que deve ser coberto pelas operadoras.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência de cobertura”, detalha o advogado.
O niraparibe já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para um tratamento específico:
- Terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário, trompa de Falópio ou peritoneal primário avançado (Estágios III e IV - FIGO) de alto grau, que responderam completamente ou em parte, após a conclusão de quimioterapia de primeira linha à base de platina.
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Além disso, Elton Fernandes afirma que o custo elevado do niraparibe não afasta, de forma alguma, a obrigação de custeio do tratamento do câncer peritoneal. Ao invés disso, torna, ainda mais, necessária a cobertura pelo plano de saúde.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
O niraparibe, de nome comercial Zejula®, é um medicamento oncológico com registro sanitário na Anvisa desde março de 2021.
Por isso, deve ser coberto por todos os planos de saúde, conforme determina a Lei 9656.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Ou seja, não faz diferença se o niraparibe está ou não no rol da ANS, assim como é irrelevante o fato de se tratar de um medicamento de alto custo. Pois, de acordo com a lei, o registro na Anvisa basta para que todo convênio seja obrigado a custeá-lo sempre que houver indicação médica para o tratamento do câncer peritoneal.
Nesse sentido, o advogado Elton Fernandes ressalta que a obrigação de cobertura deste medicamento oncológico vale para todas as operadoras de saúde - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Além disso, a lei abrange todos os contratos de assistência médica. Por isso, não importa se você tem um plano individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Se o seu médico de confiança recomendou o niraparibe para o tratamento do câncer peritoneal, seu convênio deve fornecê-lo a você.
Image by Freepik
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, você precisa providenciar dois documentos fundamentais para o processo contra o plano de saúde a fim de obter o tratamento do câncer peritoneal com o niraparibe: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento Niraparibe é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento Niraparibe”, recomenda Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico nestes casos:
É essencial, ainda, que você exija do convênio a negativa ao tratamento com o niraparibe por escrito. Não tenha receio de solicitar este documento. É seu direito e dever do plano de saúde fornecer as razões pelas quais negou o medicamento por escrito.
Com esses dois documentos em mãos - mais RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares -, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta.
Sim. A Justiça já confirmou em várias sentenças o direito dos pacientes com câncer peritoneal ao tratamento com o niraparibe (Zejula®).
Veja um exemplo, abaixo:
Agravo de Instrumento – Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde que recusou fornecimento de Niraparibe, já registrado pela Anvisa – Indicação de tratamento que pertence ao profissional que melhor conhece o quadro clínico da paciente – Rol da ANS que não esgota todas as possibilidades de tratamento – Princípio da Hierarquia de Normas – Decisão mantida impondo prazo de 05 dias para fornecimento da medicação.
Note que o juiz destaca que o niraparibe já tem registro na Anvisa e que o rol da ANS “não esgota todas as possibilidades de tratamento”.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível conseguir o niraparibe em poucos dias após ingressar na Justiça.
Isto porque as ações para a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar que, se deferido, pode possibilitar o acesso do paciente ao tratamento antes mesmo do trâmite do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
