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Pacientes que necessitam do Zejula® (niraparibe) para o tratamento do câncer costumam encontrar dificuldade para receber o custeio da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque as operadoras insistem em recusar este medicamento de alto custo, alegando não haver cobertura contratual obrigatória.
No entanto, esta é uma conduta pode ser qualificado como abusiva e que contraria o que diz a Lei dos Planos de Saúde a respeito desse tipo de remédio.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento do câncer com este medicamento e a operadora recusou, continue a leitura deste artigo e entenda as possibilidades cobertura do Zejula® (niraparibe) pelos planos de saúde.
Entenda:
O medicamento Zejula®, cujo princípio ativo é o niraparibe, é indicado em bula para o tratamento do câncer do ovário, do câncer das trompas de Falópio ou do câncer peritoneal primário em mulheres adultas.
O niraparibe pertence ao grupo de inibidores da PARP (poli adenosina difosfato ribose polimerase), uma substância que ajuda a reparar o DNA das células cancerígenas.
Ao bloqueá-la, o medicamento contribui para a morte das células tumorais, mantendo o câncer sob controle.
Por sua ação, o Zejula® também pode ser recomendado para doenças não listadas em bula, conforme critério médico baseado em evidências científicas de sua eficácia.
É o que ocorre, por exemplo, com o tratamento do câncer de próstata com o niraparibe, aprovado recentemente pela FDA (Food and Drug Administration), reguladora sanitária dos EUA.
O niraparibe foi aprovado para uso combinado com abiraterona para o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração (CPRCm) com mutação de BRCA patogênica ou possivelmente patogênica.
Isto é o que chamamos de tratamento off label (ou seja, fora da bula) e, mesmo nestes casos, os planos de saúde são obrigados a custeá-lo.
Uma caixa do Zejula® 100 mg, com 28 cápsulas de niraparibe, pode custar mais de R$ 26 mil.
Ele é comercializado em farmácias específicas e, considerando o tratamento recomendado em bula, de até 3 cápsulas por dia, o tratamento mensal pode custar mais de R$ 41 mil.
Ou seja, é um medicamento de alto custo, por isso a resistência das operadoras em fornecê-lo aos segurados.
Vale reforçar que a dose e a frequência de uso são recomendadas pelo médico de confiança do paciente.
Sim. Havendo recomendação médica para o uso do Zejula® (niraparibe), é dever do plano de saúde cobrir o medicamento, seja para as doenças listadas em bula ou não.
A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o Zejula® (niraparibe) como terapia oral para alguns casos de câncer, conforme mencionamos.
E, segundo a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura contratual por todas as operadoras.
Além disso, de acordo com o artigo 10 da mesma lei, todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E a Justiça tem reiterado o entendimento de que o niraparibe deve ser fornecido por todos os planos de saúde, conforme estabelece a lei.
Por isso, caso você tenha o fornecimento do Zejula® negado pelo convênio, é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para uma análise correta do caso.
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Geralmente, os planos de saúde recusam a cobertura de Zejula® (niraparibe) por três motivos:
O rol da ANS, apesar de ser a lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos pacientes.
Além do mais, a Lei dos Planos de saúde estabelece que, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para que o medicamento seja fornecido pelo plano de saúde.
Em relação à falta de previsão em bula (tratamento off label), se há base científica para a recomendação médica - como é o caso do câncer de próstata, por exemplo -, é dever do plano de saúde custear o tratamento.
Por fim, o custo elevado do Zejula® não interfere na obrigação das operadoras de fornecê-lo. Pelo contrário, torna ainda mais necessária a cobertura ao segurado.
Todos os planos de saúde podem custear o Zejula® (niraparibe) sempre que o medicamento for recomendado pelo médico.
Não importa o tipo de contrato, se individual, familiar empresarial ou coletivo por adesão, assim como é irrelevante o nome da operadora, uma vez que a lei se aplica a todos os planos de saúde.
Sim, há diversas decisões judiciais determinando o fornecimento do medicamento Zejula® (niraparibe) pelos planos de saúde.
Confira uma delas:
"O Relatório Médico de fls. 13 comprova que a autora é portadora de doença oncológica e tem indicação de submeter-se a quimioterapia com o medicamento Niraparibe (Zejula). A ré, entretanto, negou autorização para o custeio do tratamento alegando que o medicamento não constaria do rol da ANS (fls. 15). Conforme art. 12, I, letra "c", da le 9.656/98, com a redação dada pela lei 12.880/13, os planos de saúde, quando oferecem cobertura ambulatorial, estão obrigados a fornecer medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar. Ainda, conforme Súmula nº 95 do TJSP, os planos de saúde devem custear medicamentos com finalidade quimioterápica: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Considerando-se o relatório médico que instrui a petição inicial, há verossimilhança das alegações da parte autora no sentido de que os medicamentos de que necessita são indispensáveis e estão relacionados a tratamento antineoplásico. Defiro, pois, com fundamento no art. 300 do CPC, a tutela de urgência e DETERMINO à ré que providencie, imediatamente, as guias e autorizações necessárias para custear para a autora o medicamento Niraparibe (Zejula), tantas vezes quantas sejam indicadas por seus médicos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o efetivo cumprimento da ordem, sem prejuízo de seu aumento caso venha a se tornar insuficiente para obrigar o cumprimento da obrigação. Nofique-se a requerida por ofício, que deverá ser protocolado diretamente pela parte autora."
A melhor forma de obter o Zejula® (niraparibe) pelo plano de saúde após a recusa de fornecimento é através da Justiça.
Para ingressar com as medidas judiciais cabíveis, além do auxílio de um advogado especialista na área, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo:
É importante que a prescrição médica indique o seu quadro de saúde atual, tratamentos anteriores, a urgência e necessidade da administração do Zejula®, além dos riscos que você corre ao não tomar essa medicação.
Desta forma, seu advogado poderá demonstrar ao juiz a ilegalidade da recusa e o seu direito ao custeio do Zejula® pelo plano de saúde.
As ações que buscam o fornecimento do Zejula® (niraparibe), geralmente, são feitas com pedido de liminar, o que pode fazer com que o medicamento seja fornecido em pouco tempo.
Apesar de não haver um prazo para os juízes analisarem as ações judiciais, eles dão preferência para as que são feitas com liminar.
A liminar, também conhecida como tutela de urgência, é uma ferramenta jurídica que, se deferida em favor do paciente, pode permitir o fornecimento do medicamento ainda no início do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Vale ressaltar, ainda, que não é necessrio a sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
Para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
