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Pacientes que necessitam do Zejula® (niraparibe) para o tratamento do câncer costumam encontrar dificuldade para receber o custeio da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque as operadoras insistem em recusar este medicamento de alto custo, alegando não haver cobertura contratual obrigatória.
No entanto, esta é uma conduta abusiva que contraria o que diz a Lei dos Planos de Saúde a respeito desse tipo de remédio.
Por isso, é perfeitamente possível contestá-la na Justiça.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento do câncer com este medicamento e a operadora recusou, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
Entenda:
O medicamento Zejula®, cujo princípio ativo é o niraparibe, é indicado em bula para o tratamento do câncer do ovário, do câncer das trompas de Falópio ou do câncer peritoneal primário em mulheres adultas.
O niraparibe pertence ao grupo de inibidores da PARP (poli adenosina difosfato ribose polimerase), uma substância que ajuda a reparar o DNA das células cancerígenas.
Ao bloqueá-la, o medicamento contribui para a morte das células tumorais, mantendo o câncer sob controle.
Por sua ação, o Zejula® também pode ser recomendado para doenças não listadas em bula, conforme critério médico baseado em evidências científicas de sua eficácia.
É o que ocorre, por exemplo, com o tratamento do câncer de próstata com o niraparibe, aprovado recentemente pela FDA (Food and Drug Administration), reguladora sanitária dos EUA.
O niraparibe foi aprovado para uso combinado com abiraterona para o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração (CPRCm) com mutação de BRCA patogênica ou possivelmente patogênica.
Isto é o que chamamos de tratamento off label (ou seja, fora da bula) e, mesmo nestes casos, os planos de saúde são obrigados a custeá-lo.
Uma caixa do Zejula® 100 mg, com 28 cápsulas de niraparibe, pode custar mais de R$ 26 mil.
Ele é comercializado em farmácias específicas e, considerando o tratamento recomendado em bula, de até 3 cápsulas por dia, o tratamento mensal pode custar mais de R$ 41 mil.
Ou seja, é um medicamento de alto custo, por isso a resistência das operadoras em fornecê-lo aos segurados.
Vale reforçar que a dose e a frequência de uso são recomendadas pelo médico de confiança do paciente.
Sim. Havendo recomendação médica para o uso do Zejula® (niraparibe), é dever do plano de saúde cobrir o medicamento, seja para as doenças listadas em bula ou não.
A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o Zejula® (niraparibe) como terapia oral para alguns casos de câncer, conforme mencionamos.
E, segundo a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura contratual obrigatória por todas as operadoras.
Além disso, de acordo com o artigo 10 da mesma lei, todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
E a Justiça tem reiterado o entendimento de que o niraparibe deve ser fornecido por todos os planos de saúde, conforme estabelece a lei.
Por isso, caso você tenha o fornecimento do Zejula® negado pelo convênio, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para mover uma ação liminar em seu favor.
Muitos pacientes têm obtido muitas sentenças favoráveis ao custeio deste medicamento pelos planos de saúde.
E o melhor: sem não precisar esperar muito para iniciar o tratamento recomendado pelo médico.
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Geralmente, os planos de saúde recusam a cobertura de Zejula® (niraparibe) por três motivos:
Mas todos eles são ilegais e abusivos.
Isto porque o rol da ANS, apesar de ser a lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos pacientes.
Além do mais, a Lei dos Planos de saúde estabelece que, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para que o medicamento seja fornecido pelo plano de saúde.
Em relação à falta de previsão em bula (tratamento off label), se há base científica para a recomendação médica - como é o caso do câncer de próstata, por exemplo -, é dever do plano de saúde custear o tratamento.
Por fim, o custo elevado do Zejula® não interfere na obrigação das operadoras de fornecê-lo. Pelo contrário, torna ainda mais necessária a cobertura ao segurado.
Todos os planos de saúde devem custear o Zejula® (niraparibe) sempre que o medicamento for recomendado pelo médico.
Por isso, não importa se a operadora que lhe assiste é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, GNDI, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. Tampouco é irrelevante o tipo de contrato que você possui, se individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
De acordo com a lei, todo e qualquer plano de saúde tem obrigação de custear Zejula® (niraparibe).
Sim, há diversas decisões judiciais determinando o fornecimento do medicamento Zejula® (niraparibe) pelos planos de saúde.
Confira uma delas:
"O Relatório Médico de fls. 13 comprova que a autora é portadora de doença oncológica e tem indicação de submeter-se a quimioterapia com o medicamento Niraparibe (Zejula). A ré, entretanto, negou autorização para o custeio do tratamento alegando que o medicamento não constaria do rol da ANS (fls. 15). Conforme art. 12, I, letra "c", da le 9.656/98, com a redação dada pela lei 12.880/13, os planos de saúde, quando oferecem cobertura ambulatorial, estão obrigados a fornecer medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar. Ainda, conforme Súmula nº 95 do TJSP, os planos de saúde devem custear medicamentos com finalidade quimioterápica: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Considerando-se o relatório médico que instrui a petição inicial, há verossimilhança das alegações da parte autora no sentido de que os medicamentos de que necessita são indispensáveis e estão relacionados a tratamento antineoplásico. Defiro, pois, com fundamento no art. 300 do CPC, a tutela de urgência e DETERMINO à ré que providencie, imediatamente, as guias e autorizações necessárias para custear para a autora o medicamento Niraparibe (Zejula), tantas vezes quantas sejam indicadas por seus médicos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o efetivo cumprimento da ordem, sem prejuízo de seu aumento caso venha a se tornar insuficiente para obrigar o cumprimento da obrigação. Nofique-se a requerida por ofício, que deverá ser protocolado diretamente pela parte autora."
A melhor forma de obter o Zejula® (niraparibe) pelo plano de saúde após a recusa de fornecimento é através da Justiça.
Para ingressar com a ação judicial, além do auxílio de um advogado especialista na área, você deverá providenciar dois documentos fundamentais para o processo:
É importante que a prescrição médica indique o seu quadro de saúde atual, tratamentos anteriores, a urgência e necessidade da administração do Zejula®, além dos riscos que você corre ao não tomar essa medicação.
Desta forma, seu advogado poderá demonstrar ao juiz a ilegalidade da recusa e o seu direito ao custeio do Zejula® pelo plano de saúde.
As ações que buscam o fornecimento do Zejula® (niraparibe), geralmente, são feitas com pedido de liminar, o que pode fazer com que o medicamento seja fornecido em pouco tempo.
Apesar de não haver um prazo para os juízes analisarem as ações judiciais, eles dão preferência para as que são feitas com liminar.
A liminar, também conhecida como tutela de urgência, é uma ferramenta jurídica que, se deferida em favor do paciente, pode permitir o fornecimento do medicamento ainda no início do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado Elton Fernandes.
Vale ressaltar, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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