Image by Freepik
Se você precisa do medicamento oncológico niraparibe (Zejula®) para o tratamento do câncer de ovário e o plano de saúde negou o fornecimento, não se preocupe.
É perfeitamente possível conseguir o acesso a este antineoplásico através da Justiça, mesmo após a recusa de fornecimento da operadora.
E o mais importante, não é preciso que você aguarde até o final do processo para iniciar o tratamento.
Isto porque a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde lhe forneça, desde já, o niraparibe para o câncer de ovário.
Quer saber mais?
Continue a leitura deste artigo e descubra como conseguir a cobertura do niraparibe pelo plano de saúde para o tratamento do câncer de ovário.
O niraparibe, de nome comercial Zejula®, é indicado em bula para o tratamento de manutenção de pacientes com câncer de ovário que já realizam alguns tipos de quimioterapia.
O papel deste antineoplásico é potencializar os efeitos do tratamento quimioterápico, adiando o retorno da doença ou freando sua progressão.
A bula indica o medicamento para:
E, apesar de ser indicado em bula apenas para o do câncer de ovário, havendo recomendação médica baseada em evidências científicas, o niraparibe também pode ser utilizado para o tratamento de outros tipos de câncer - ou seja, tratamento off-label (fora da bula) -, devendo ser, obrigatoriamente, coberto por todos os planos de saúde.
O que torna o niraparibe um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
O niraparibe (Zejula®) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, conforme a lei, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Além disso, antes de ser aprovado pela Anvisa, o niraparibe já havia sido autorizado para o tratamento do câncer de ovário pela FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos Estados Unidos e referência mundial em saúde.
As aprovações de uso, tanto pela Anvisa quanto pela FDA, foram baseadas em estudos científicos que atestaram a melhora de pacientes após a administração do fármaco.
No entanto, apesar do que diz a lei e da comprovação científica de sua eficácia para o tratamento do câncer de ovário, as operadoras de saúde insistem em negar o fornecimento do niraparibe.
Esta conduta, porém, é ilegal e abusiva, uma vez que a obrigação de fornecimento do niraparibe decorre da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como grande critério para a cobertura dos medicamentos pelos convênios o registro na Anvisa.
A principal justificativa é a de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura obrigatória.
O niraparibe já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para um tratamento específico:
- Terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário, trompa de Falópio ou peritoneal primário avançado (Estágios III e IV - FIGO) de alto grau, que responderam completamente ou em parte, após a conclusão de quimioterapia de primeira linha à base de platina.
Por isso, sempre que recomendado para outros tratamentos, ainda que seja do câncer de ovário, as operadoras costumam recusar o custeio do medicamento.
No entanto, mesmo que a recomendação médica não atenda aos critérios estabelecidos pela a ANS, é possível obter o medicamento.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
"Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, todas são obrigadas por lei a fornecer o tratamento do câncer de ovário com o niraparibe (Zejula®).
Imagen de Luis_Molinero em Freepik
Sim. A Justiça já possibilitou a muitas pacientes o direito ao tratamento do câncer de ovário com o niraparibe, mesmo após a recusa do plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença judicial que condenou o convênio ao fornecimento do niraparibe a paciente com câncer de ovário:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde - Autora portadora de câncer de ovário – Medicamento registrado no Brasil pela Anvisa – Doença que possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde – Rol de procedimentos da ANS que é mera referência – Ato privativo do médico – Abusividade da recusa – Decisão Mantida.
Note que o juiz reforça, na sentença, que o rol da ANS é “mera referência” e classifica a recusa do plano de saúde como abusiva, ao desconsiderar o registro sanitário do niraparibe e a cobertura obrigatória da doença.
Como obter o niraparibe através da Justiça?
Ao receber a recusa do convênio para o tratamento do câncer de ovário com o niraparibe (Zejula), você ingresse com uma ação judicial para buscar, o quanto antes, seu direito à cobertura contratual deste fármaco.
Segundo ele, não é preciso que você perca tempo pedindo reanálises ao seu plano de saúde, tampouco que recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custeie o medicamento.
Isto porque, “o simples fato dessa medicação estar fora do rol de procedimentos da ANS não impede que você consiga na Justiça esse direito”.
“Portanto, não se desespere se o seu plano de saúde recusou a você o medicamento niraparibe. Mesmo fora do rol da ANS, é plenamente possível obter na Justiça o acesso ao medicamento”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar com o processo contra o plano de saúde, entretanto, você precisará de dois documentos fundamentais: a recusa do convênio por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento niraparibe é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento niraparibe”, detalha Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico nestes casos:
É seu direito exigir do plano de saúde que lhe envie a justificativa para a recusa de cobertura do niraparibe por escrito. Não tenha receio de solicitar esse documento.
Com a recusa por escrito e o relatório médico em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
Image by Freepik
Devo esperar até o final do processo para iniciar o tratamento com o niraparibe?
Não. Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos para tratamento de câncer, geralmente, são feitas com pedido de liminar.
Também conhecida como tutela de urgência, esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento niraparibe”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Veja o vídeo abaixo e entenda melhor como funciona o pedido de liminar:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
