Entenda como obter o custeio do medicamento nivolumabe para tratar o câncer de bexiga após a recusa do plano de saúde
O nivolumabe é um medicamento imuno-oncológico indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer, dentre eles o câncer de bexiga.
Ele foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em 2018 para o tratamento específico do câncer de bexiga localmente avançado irressecável ou metastático.
O câncer de bexiga é mais comum em idosos, sobretudo a partir dos 60 anos e acomete duas a três vezes mais homens do que mulheres.
Este tipo de câncer se manifesta, geralmente, com um ou mais tumores pequenos e superficiais, confinados à mucosa de revestimento interno da bexiga.
O nivolumabe, por sua vez, ajuda o sistema imunológico a atacar e destruir as células cancerosas.
Ou seja, trata-se de um medicamento fundamental para o tratamento de pacientes com câncer de bexiga.
Porém, é comum o acesso a este tratamento ser recusado pelos planos de saúde, sobretudo por se tratar de um medicamento de alto custo, com preços que chegam a R$ 14 mil por caixa.
Mas a recusa é ilegal e pode ser revertida na Justiça, conforme explicaremos ao longo deste artigo.
Continue a leitura e entenda como obter o nivolumabe pelo plano de saúde.
Nivolumabe no tratamento do câncer de bexiga: dados clínicos
O câncer de bexiga atinge as células do tecido de revestimento do órgão e é classificado em três tipos: carcinoma de células de transição ou carcinoma urotelial, carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma.
O nivolumabe tem indicação em bula para o tratamento do câncer de bexiga em duas situações distintas:
De acordo com os estudos científicos que fundamentaram a aprovação de uso do nivolumabe no Brasil, o medicamento imunobiológico ajuda a combater a doença.
A substância ativa do nivolumabe é uma proteína anti PD-1, que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas.
Tanto que o nivolumabe é o único medicamento desta classe aprovado no Brasil que oferece ganho de sobrevida com qualidade de vida em nove tipos de tumor: melanoma, câncer de pulmão, câncer de rim, linfoma de Hodgkin, câncer de cabeça e pescoço, mesotelioma pleural maligno, câncer esofágico, câncer gástrico e câncer de bexiga.
Plano de saúde deve cobrir o tratamento do câncer de bexiga com o nivolumabe?
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência para uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o nivolumabe para tratar o câncer de bexiga.
Como explicamos, o nivolumabe tem certificação científica para o tratamento do câncer de bexiga, além de outros tipos de tumores. Além disso, possui registro da Anvisa para uso no Brasil.
Portanto, segundo a lei, é um medicamento de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece como critérios para a cobertura de um tratamento pelos planos de saúde o registro sanitário e o respaldo da ciência. E o nivolumabe atende aos dois requisitos.
Ademais, a lei também determina que os planos de saúde cubram todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, por todos esses aspectos, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento do câncer de bexiga com o nivolumabe é ilegal e abusiva.
Não importa, por exemplo, que o medicamento não tenha sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já que a lei é superior às regras da agência reguladora.
Também não é relevante que o quadro do paciente não atenda especificamente às recomendações da bula, desde que haja justificativa pautada na ciência para seu tratamento com o nivolumabe.
Sim, é perfeitamente possível. Inclusive, temos diversos casos que demonstram que você não precisa aceitar a recusa do plano de saúde, já que a Justiça tem confirmado o direito dos pacientes ao custeio do tratamento do câncer de bexiga com o nivolumabe.
Confira, a seguir, uma decisão judicial que garantiu a um paciente que o plano de saúde custeie o medicamento nivolumabe, indicado pelo seu médico para tratar o câncer de bexiga:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de neoplasia da bexiga. Negativa de tratamento quimioterápico com medicamento denominado Opdivo. Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento mais conveniente. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. A ausência de previsão expressa de procedimento não se presta a obstar tratamento médico. O contrato em questão deve ser examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e das Súmulas 95, 96, 100 e 102 deste Egrégio Tribunal. Recurso a que se nega provimento.
Vale ressaltar que a decisão judicial transcrita acima não é exclusiva. Acompanhe outras sentenças proferidas no mesmo sentido, que garantiram a beneficiários o custeio do nivolumabe pelos planos de saúde:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Sentença de procedência, condenada a ré a custear o medicamento Nivolumab (Opdivo), conforme indicações médicas e enquanto for necessário. Irresignação da ré. Expressa indicação médica do uso do medicamento. Indicação médica que afasta ser o uso experimental ou off-label. Inteligência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça, reproduzidas nos Enunciados 20 e 29 desta Câmara. Cobertura devida. Sucumbência recursal recíproca (art. 86, caput, CPC). Decaimento do autor quanto ao pedido de condenação por danos sociais. Arbitramento de sucumbência proporcional, em 75% (setenta e cinco por cento) da ré e 25% (vinte e cinco por cento) do autor. Sentença mantida no mérito, reformada apenas quanto à condenação sucumbencial. Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Câncer. Glioblastoma Multiforme. Recusa de fornecimento do medicamento OPDIVO (Nivolimabe) Revlimid e Clexane, sob o argumento de ser importado e não aprovado pela ANVISA. Contrato que prevê cobertura da patologia. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato e coloca em risco a saúde do beneficiário do plano. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Primeiramente, é importante que você procure ajuda especializada para buscar na Justiça o custeio do nivolumabe.
Contar com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o plano de saúde fará toda diferença neste processo, já que este profissional tem a experiência e o conhecimento necessários para manejar este tipo de ação.
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Você também precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo, como a recusa do plano de saúde em custear o medicamento e o relatório médico que indique a necessidade e urgência do fornecimento do nivolumabe para seu tratamento contra o câncer de bexiga.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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