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O nivolumabe é um medicamento que pode ajudar no tratamento de diversos tipos de câncer por ser um anticorpo monoclonal.
E embora ele seja extremamente importante para muitos pacientes, os planos de saúde geralmente se recusam a fornecê-lo.
O principal motivo é o seu alto custo, uma vez que o nivolumabe pode ultrapassar os R$ 14 mil.
Porém, a justificativa mais comum das operadoras é de que este medicamento ainda não foi incluído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos.
De acordo com as operadoras de plano de saúde, isso retira a obrigação delas de cobrirem o nivolumab, essa negativa pode ser discutida judicialmente, e há decisões que reconhecem o direito ao custeio do medicamento.
E é sobre isto que vamos tratar neste artigo!
Nosso objetivo é explicar quando o plano de saúde deve custear o nivolumabe e quais medidas podem ser adotadas, conforme a legislação, caso a cobertura seja negada.
O nivolumabe serve para tratar diferentes tipos de tumores.
Isso porque ele é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina G4 (IgG4) totalmente humano.
Na prática, isso significa que ele é capaz de potencializar as respostas das células T, incluindo respostas antitumorais, por meio do bloqueio da ligação do receptor de morte programada 1 (PD-1) com os ligantes PD-L1 e PD-L2.
De acordo com sua bula, o nivolumabe serve para tratar:
Além disso, ele também pode ser recomendado pelos médicos para o tratamento de outros tipos de câncer que ainda não foram incluídos na bula (off label), mas para os quais há indicação científica da eficácia do remédio, como câncer de pâncreas e carcinomatose peritoneal.
O preço do nivolumabe varia entre R$ 5 mil e R$ 14 mil, dependendo da dosagem recomendada pelo médico ao paciente.
O remédio pode ser encontrado apenas em farmácias de alto custo em embalagens com 1 frasco-ampola de 10 mg ou 40 mg de nivolumabe.
Sim. O fornecimento do nivolumabe pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pode ocorrer mediante prescrição médica detalhada que justifique a necessidade do tratamento.
No entanto, esse processo costuma depender de decisão judicial e pode variar conforme o caso e a disponibilidade do medicamento na rede pública.
Por isso, pacientes que também possuem plano de saúde podem avaliar, com orientação jurídica adequada, qual via é mais apropriada para buscar o tratamento, se entrar com uma ação contra o SUS ou não.
Sim, em regra, o plano de saúde deve cobrir o nivolumabe, desde que haja prescrição médica indicando a necessidade do tratamento com o medicamento.
Isso porque o medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que, segundo a Lei dos Planos de Saúde, garante cobertura contratual para o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Assim, mesmo que o plano de saúde negue o fornecimento, o paciente pode discutir judicialmente essa recusa, com base na legislação e nas decisões recentes dos tribunais.
Os planos de saúde se recusam a cobrir o nivolumabe geralmente alegando que não tem cobertura contratual obrigatória, pois o medicamento ainda não foi incluído no rol da ANS.
Porém, o rol da ANS não se sobrepõe à lei que determina o custeio de medicamentos com registro sanitário na Anvisa, como é o caso do nivolumabe.
Isso porque o rol da ANS é somente uma lista de referência do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, e não sua totalidade.
Além do mais, a lei prevê que a cobertura deve abranger todas as doenças listadas no CID, observadas as indicações médicas e o registro do tratamento na Anvisa.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Se a cobertura do nivolumabe foi negada pela operadora, o paciente pode contestar essa decisão judicialmente.
Para isso, é importante reunir alguns documentos essenciais que ajudam a demonstrar a necessidade do medicamento e a irregularidade da negativa.
Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica para avaliar o caso e entender quais medidas podem ser tomadas para garantir o acesso ao medicamento.
A análise profissional é importante porque as ações envolvendo planos de saúde seguem regras específicas, e cada situação pode exigir uma estratégia diferente.
O processo judicial pode demorar meses. No entanto, é possível obter o nivolumabe em poucos dias após ingressar na Justiça.
Isto porque as ações judiciais que buscam a liberação de medicamentos - como o nivolumabe - são feitas com pedido de liminar, devido a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento. Se deferida, a liminar pode antecipar o seu direito ainda no início do processo.
Em situações de urgência, o juiz pode determinar que o plano de saúde custeie o medicamento imediatamente, considerando o risco à saúde do paciente e a necessidade de início rápido do tratamento.
Confira, neste vídeo, como funciona a liminar.
Atualmente, os processos envolvendo planos de saúde e fornecimento de medicamentos tramitam de forma eletrônica.
Isso permite que o acompanhamento jurídico ocorra de qualquer lugar do Brasil, independentemente da cidade onde o paciente ou o advogado esteja.
Por isso, quem enfrenta negativa de cobertura pode buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, a fim de compreender quais medidas são cabíveis no seu caso e quais documentos podem ser necessários.
Veja também: como funciona a liminar para obter medicamentos negados
Hoje a nossa missão era esclarecer a você que embora os planos de saúde se recusem a fornecer o nivolumabe, todos eles devem custeá-lo para o tratamento de seus pacientes.
Isso porque segundo a Lei dos Planos de Saúde, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você.
Nos casos de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada, para entender quais medidas legais podem ser adotadas e quais documentos são necessários.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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